Жжение кончика языка и его краев

Характерная жалоба больных с В_12-дефицитной анемией. Причиной жжения является наличие атрофического глоссита. (Глосситом называется воспаление языка. Атрофический глоссит характеризуется уменьшением или полным исчезновением всех видов сосочков слизистой оболочки языка);

Боль в горле при глотании

Является следствием развития некротически-язвенной ангины и наблюдается при лейкозах;

8. дисфагия (нарушение глотания)

Характерна для больных с синдромом железодефицитной анемии. Возникновение дисфагии объясняетсякак распространением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода, так и возможностью развития в проксимальном отделе пищевода нежных соединительно-тканных мембран и перемычек;

Другие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта

(Тошнота, отрыжка, боль и тяжесть в подложечной области, поносы, запоры и другие жалобы) связаны с развитием атрофических процессов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и наблюдаются у больных с железодефицитной или В₁₂ (фолиево) - дефицитной анемией. Похожие жалобы могут наблюдаться и у больных с хроническим лимфолейкозом, но в этом случае они обусловлены лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника;

Боль в костях (особенно в плоских)

Связана с усиленной пролифера­цией клеток костного мозга и его гиперплазией и наблюдается при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, эритремии;

Боль в левом подреберье

Обусловлена вовлечением в патологический процесс селезенки и наблюдается при заболеваниях системы крови: остром и хроническом лейкозах, В₁₂ – дефицитной и гемолитических анемиях, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа). Увеличение селезенки вызывает ощущение тяжести и распирания в левом подреберье, объясняется значительным, но постепенным растяжением ее капсулы и связочного аппарата, характерно особенно для хронического миелолейкоза. Следует помнить, что большинство патологических процессов в селезенке протекает без болевых ощущений.

При других заболеваниях - во время приступа малярии, при возвратном тифе, при инфаркте селезенки – боль связана с быстрым увеличением селезенки и растяжением ее капсулы и носит острый характер. Для периспленита (перехода воспалительного процесса на брюшину, покрывающую селезенку) характерна мучительная, интенсивная боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, перемене положения больного. Очень интенсивная боль возникает при разрыве селезенки;

Боль в правом подреберье

Обусловлена вовлечением в патологический процесс печени и наблюдается при заболеваниях системы крови. Боль может быть связана с миелоидной или лимфоидной метаплазией и пролиферацией у больных с хроническими лейкозами, что приводит к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы (фиброзной оболочки печени). В результате появляется тяжесть или тупая боль в правом подреберье.

Боль может возникать при гемолитических анемиях. При гемолизе, вследствие повышенного распада эритроцитов, наблюдается выраженная билирубинемия повышенное выделение печенью желчных пигментов. В результате в желчном пузыре и протоках образуются пигмент­ные камни, что может вызывать боль в правом подреберье по типу печёночной колики;

Общие жалобы

На слабость, легкую утомляемость, головокружение, головную боль, одышку при физической нагрузке, на сердцебиение. Перечисленные жалобы могут беспокоить больных и при анемиях, и при лейкозах. Такие жалобы могут быть обусловлены:

- уменьшением числа эритроцитов, гемоглобина и развитием циркуля-торно-гипоксического синдрома;

- интоксикацией вследствие распада клеток крови и вследствие присоединения вторичной инфекции.

Проведите расспрос больного и уточните историю развития настоящего заболевания

Обратите внимание:

- на предполагаемые причины заболевания;

- на начало заболевания (когда и как оно началось – остро или постепенно);

- как протекало заболевание, не наблюдалась ли цикличность его течения, наблюдались ли периоды ремиссий и обострений, сезонность в возникновении обострений. Цикличность заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии характерна для хронического лимфолейкоза. При В₁₂(фолиево) - дефицитной анемии обострения чаще наблюдаются в весенне-осенний период.

Выясните, проводилось ли ранее исследование крови и каковы были его результаты.

Уточните, где и чем ранее лечился больной, использовались ли препараты железа, витамин В_12, какие-либо другие медикаментозные препараты и какова была их эффективность.

 

Соберите данные об истории жизни больного

Обратите внимание:

- на профессию больного и условия труда. Это необходимо выяснять, т.к. работа с некоторыми веществами (свинец, ртуть, мышьяк, бензол), а также лучевые воздействия вызывают развитие заболеваний кроветворной системы (апластические и гипопластические анемии, агранулоцитоз и др.);

- на условия жизни и питания (однообразное, неполноценное питание с недостатком белков и витаминов, двухвалентного железа может привести к развитию синдрома анемии);

- на перенесенные ранее заболевания:

Ø заболевания, которые сопровождаются явными или скрытыми повторяющимися кровотечениями (маточные, геморроидальные, легочные, носовые и т.д.) могут быть причиной развития синдрома анемии (острая и хроническая постгеморрагическая, железодефицитная анемия);

Ø хронические инфекции (сифилис, малярия, туберкулез), хронические гнойные процессы, инвазии гельминтами (широкий лентец, острицы) также могут являться причиной развития синдрома анемии;

Ø заболевания желудочно-кишечного тракта (ахилия, перенесенная в прошлом резекция желудка и кишечника) приводят к нарушению усвоения организмом железа и витамина В_12. Железо и витамин В₁₂ необходимы для нормального эритропоэза, поэтому при их недостатке развивается железодефицитная или В₁₂ (фолиево) – дефицитная анемии;

Ø хронические заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью, закономерно приводят к развитию тяжелой анемии, т.к. нарушается выработка почками эритропоэтинов (стимуляторы эритропоэза). При некоторых заболеваниях почек появляется гематурия (т.е. наличие крови в моче), которая может явиться причиной анемии;

Ø хронические заболевания печени могут сопровождаться развитием геморрагического синдрома, причиной которого является нарушение продукции ряда факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена);

- длительный и/или бесконтрольный прием ряда лекарственных препаратов (бутадион, сульфаниламиды, левомицетин, цитостатики и др.) может вызывать подавление функции костного мозга и способствовать развитию заболеваний (гемолитической и апластической анемии, лейкопении, геморрагического синдрома);

- данные о наследственности, т.к. позволяют выявить заболевания кроветворной системы у близких родственников. Некоторые виды гемолитических анемий и гемофилия могут носить семейный характер.

Проведите общий осмотр больного

Общее состояние больного: при заболеваниях системы крови оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Крайне тяжелое состояние наблюдается в терминальных стадиях некоторых заболеваний системы крови (чаще при лейкозах).

Состояние сознания: при заболеваниях системы крови оно может быть ясным. При более тяжелом течении заболеваний больной может находиться в ступоре, сопоре, коме. Отсутствие сознания наблюдается при крайне тяжелом общем состоянии больного.

Телосложение, вес, рост: при некоторых заболеваниях крови отмечается снижение веса, похудание.

Температура тела: температура повышается при анемиях, лейкозах.

Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек

Окраска

- бледная, вследствие снижения числа эритроцитов и гемоглобина при синдроме анемии;

- бледная с зеленоватым оттенком при раннем хлорозе (гипохромная железодефицитная анемия девушек во время полового созревания);

- бледная с желтушным оттенком (восковидная) при В₁₂ – дефицитной анемии; желтушная (лимонно-желтая) при гемолитических анемиях, вследствие распада гемоглобина и повышения уровня непрямого билирубина;

- землисто-серый оттенок при хроническом лейкозе;

- вишнево-красная окраска при истинной полицитемии, вследствие увеличения количества эритроцитов и гемоглобина.

2. влажностькожи

При железодефицитной анемии (различного происхождения) влажность кожи, вследствие трофических нарушений, снижается. Наблюдается сухость и шелушение кожи.

Кровоизлияния

При геморрагических диатезах появляются пятна различных размеров, величины и формы: от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и самых крупных (кровоподтеки). Геморрагические пятна при надавливании на них не исчезают и не бледнеют. Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем цвет меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый. Затем они постепенно исчезают.

Осмотр придатков кожи

При железодефицитной анемии, вследствие нарушения трофики, волосы становятся ломкими, секутся, рано седеют и выпадают. Ногти истончаются, теряют блеск, появляется их поперечная исчерченность (запомните, это ранний признак дефицита железа), ломкость. При более тяжелом течении железодефицитной анемии ногти становятся вогнутыми – ложкообразными или блюдцеобразными (так называемые койлонихии).

Подкожная клетчатка

Недостаточность ее развития характерна для многих заболеваний крови, особенно для хронических лейкозов. Избыточность ее развития наблюдается при В₁₂ -дефицитной анемии.

Лимфатические узлы

Иногда можно обнаружить увеличение лимфатических узлов уже при осмотре. Чаще они выявляются на шее, в подключичной, подмышечной, паховой областях, реже - в других местах. Увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при гемобластозах (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома) туберкулезе, метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы.

При пальпации лимфоузлов желательно соблюдать определенную последовательность: вначале пальпируются затылочные и околоушные, затем подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. При этом оценивают величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями; при лимфолейкозе наблюдается множественное поражение лимфатических узлов.

 

ЗАПОМНИТЕ

Лимфатические узлы при лимфолейкозе имеют эластически-тестоватую консистенцию, создается впечатление отечности вокруг них. Узлы безболезненны, не спаяны между собой и с кожей; при большинстве других заболеваний (гематосаркомах - лимфосаркоме, лимфогрануломатозе; при туберкулезном лимфадените) лимфоузлы плотные, а при воспалении еще и болезненные;

для лимфогранулематоза характерна множественность и системность поражения, лимфатические узлы очень плотные и быстро срастаются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15-20 см в диаметре;

при туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, свободно лежат в окружающих тканях. С течением времени они становятся плотными, малоподвижными, сливаются в пакеты, затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными рубцами;

при лимфадените (местном реактивном увеличении лимфатических узлов, связанном с наличием инфекции по ходу лимфотока) пальпируются гладкие, эластичные, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей лимфоузлы. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление;

при метастазах рака наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов. Так называемая “Вирховская” железа пальпируется в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выявляется при метастазах рака желудка или нижней трети пищевода;

увеличение подмышечных лимфоузлов выявляется при раке молочной железы.

Костная система

Пальпация и перкуссия плоских костей и эпифизов трубчатых костей из-за гиперплазии костного мозга может быть болезненной при лейкозе, эритремии, гемолитических и В₁₂-дефицитной анемиях.