Клинические задачи по педиатрии

 

ЗАДАЧА № 1

Вы - акушерка родильного дома. Новорожденный мальчик родился от 1-й беременности в тазовом предлежании с весом 3900 г. Крик сразу. Оценка по Апгар 8-9 баллов. При осмотре: правая рука повернута внутрь и свисает вдоль туловища. Движения в плече отсутствуют, а в локтевом суставе и кисти сохранены. Рефлексы с двуглавой мышцы плеча не вызываются. Неонатологом поставлен диагноз родовой травмы периферической нервной системы.

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.

2. Определить главную проблему.

3. Определить цели ухода.

4. Составить план действий м/с по основной проблеме.

5. Дать основные рекомендации матери.

6. Указать критерии достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы пациента - отсутствие движения в плече.
Главная проблема - отсутствие движения в плече.
Потенциальная - родовая травма позвоночника.

Цели ухода:
- краткосрочная - создание физиологического положения конечности и предупреждение усугубления родовой травмы,
- долгосрочная - нормализация функции правой руки.

План действий:
Проблема - отсутствие движений в плече правой руки.
Цель - создание физиологического положения конечности и предупреждение развития осложнений родовой травмы.
Действия акушерки:
1. Консультация специалистов (неонатолог, невропатолог, ортопед).
2. Выполнение назначений врача:
- ортопедическая укладка для обеспечения правильного физиологического положения конечности, - бережное пеленание, предупреждение усугубления травмы шейного отдела позвоночника (фиксация шейного отдела позвоночника, предупреждение резких поворотов головы),
- тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками,
- транспортировка ребенка на процедуры на руках,
- кормление грудным молоком, обучение матери правилам ухода и кормления ребенка с данной патологией,
- раздача лекарственных препаратов (дибазол, ноотропы, витамины).

Основные рекомендации матери:
- правильное положение ребенка, физиологическое положение конечности,
- правильное пеленание,
- кормление по требованию, правильное положение ребенка при кормлении,
- правильный уход за кожей и слизистыми.

Критерий оценки: нормализация мышечного тонуса и нормализация состояния.

 

 

ЗАДАЧА № 2

Вы работаете на посту послеродового отделения. У новорожденной девочки 2 суток жизни внезапно начались клонические судороги. Известно, что ребенок родился в асфиксии, с массой тела 5000 г. Закричал после принятия мер оживления. Крик пронзительный,,,мозговой’’. В первые сутки жизни отмечался нистагм, косоглазие, с-м, заходящего солнца’’.

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.
2. Определить главную проблему.
3. Определить цели ухода.
4. Составить план действий медсестры по главной проблеме.
5. Дать основные рекомендации по уходу.
6. Указать критерий оценки достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы пациента - судороги, состояние после асфиксии.

Главная проблема - судороги

Цели:

краткосрочная - купирование судорог,
долгосрочная - улучшение состояния.

План действий медсестры:
Проблема - судороги.
Цель - купирование судорог.
Действия медсестры:
- предупреждение аспирации и травматизма (зафиксировать ребенка, очистить дыхательные пути, обеспечить доступ свежего воздуха),
- вызов дежурного неонатолога,
- введение в/м 0,5% р-ра седуксена 0,1 мл/кг (не более 4 мл на введение),
- при отсутствии эффекта приготовить 20% р-р ГОМК для в/в введения 0,2-0,4 мл/кг в 5 % р-ре глюкозы. NB! Вводить медленно для предупреждения апноэ и брадикардии,
- в присутствии врача при необходимости ввести р-р дроперидола,
- подготовка к реанимационным мероприятиям, интубации трахеи, ИВЛ,
- подготовка инструментов для проведения люмбальной пункции.

План дальнейшего ведения ребенка:
- все манипуляции в кувезе бережно.
- поддержание адекватной температуры, вентиляции,
- кормление через зонд сцеженным грудным молоком.
- тщательный уход за кожей и слизистыми.
- профилактика застойной пневмонии.
- контроль физиологических отправлений, веса, частоты дыхания, сердечных сокращений.

Критерий оценки достигнутого результата: купирование судорожного синдрома.

 

ЗАДАЧА № 3

Вы - акушерка, работаете в род. зале. Новорожденный мальчик родился от 2-й беременности, 2 родов, с массой тела 4100. Крик громкий, оценка по Апгар 8-9 баллов. Движения левой руки несколько ограничены, при пеленании - беспокойство, крик. При пальпации левой ключицы определяется крепитация и болезненность, в области ключицы - небольшая гематома. После осмотра неонатологом поставлен диагноз родовой травмы (перелом ключицы).

Задания:

Выявить проблемы пациента.

Определить цели ухода.

Определить главную проблему.

4. Составить план действий акушерки по основной проблеме.

5. Дать основные рекомендации по уходу.

6. Указать критерии оценки достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы пациента - беспокойство, крепитация и болезненность в области ключицы.

Цели ухода:

Краткосрочная цель - уменьшение болезненности и гематомы.

Долгосрочная цель - нормализация состояния.

План действий медсестры:

Проблема - болезненность в области ключицы и беспокойство.

Цель - уменьшение болезненности и беспокойства.

Действия медсестры:

Направление на консультацию к неонатологу, невропатологу, ортопеду.

Организация правильного ухода и вскармливания.

3. Основные рекомендации по уходу:

- бережный уход и пеленание с использованием ортопедической укладки,

- вскармливание грудным молоком из рожка до улучшения состояния,

- выполнение назначений врача,

- бережная транспортировка ребенка (на руках) на физиотерапевтические процедуры и массаж, на обследование,

- раздача лекарственных препаратов,

- выполнение инъекций - обучение матери навыкам ухода за новорожденным ребенком с данной патологией.

Критерий оценки достигнутого результата - уменьшение болезненности при пеленании, уменьшение беспокойства.

 

ЗАДАЧА № 4

Вы дежурите в послеродовом отделении. Поступил новорожденный мальчик, родившийся от первой беременности, с весом 3600. В области затылка отмечается припухлость, тестоватая на ощупь, без четких границ. Флюктуация отсутствует. Вокруг опухоли небольшие кровоизлияния на коже. При осмотре поставлен диагноз - родовая опухоль. Крик ребенка громкий. Оценка по Апгар 7-8 баллов. Ребенок беспокойный, быстро устает при сосании.

Задания:

Выявить проблемы пациента.

Определить главную проблему.

Определить краткосрочную и долгосрочную цели.

4. Составить план действий м/с по основной проблеме.

Дать основные советы матери по уходу и вскармливанию.

Эталон ответа:

Проблемы пациента - беспокойство, быстрая утомляемость при сосании, родовая опухоль в области затылка.

Главная проблема - родовая опухоль в области затылка.

Цели:

- краткосрочная - уменьшение в размере родовой опухоли,

- долгосрочная - нормализация состояния.

План действий м/с:

- консультация неонатолога,

- выполнение назначений врача,

- бережное пеленание и уход,

- холод к голове,

- кормление из рожка сцеженным грудным молоком,

- раздача лекарственных препаратов (фенобарбитал, валериана, пустырник, вит. К и т.д.),

- выполнение в/м инъекций (викасол, витамины и т.д.).

Советы матери по уходу:

- обучить правилам подмывания, обработки кожи и слизистых,

- обучить технике пеленания,

- обучить технике сцеживания молока, обработке груди, сосков,

- обучить технике обработки рожков и сосок,

- соблюдение правил личной гигиены, диеты, режима кормящей женщины.

Критерий оценки достигнутого результата: уменьшение размеров опухоли, появление хорошего сосательного рефлекса, уменьшение утомляемости при сосании, исчезновение беспокойства.

 

ЗАДАЧА № 5

Вы работаете на посту послеродового отделения. У ребенка на 3-й день жизни появилось желтушное окрашивание кожи. Сосет активно. Состояние ребенка удовлетворительное. При осмотре поставлен диагноз - транзиторная желтуха новорожденных. Мама ребенка беспокоится о его состоянии.

Задания:

1. Выявить проблемы.

2. Определить главную проблему.

3. Определить краткосрочную и долгосрочную цели.

4. Составить план действий м/с.

5. Дать советы матери по уходу и вскармливанию данного ребенка.

6. Указать критерии оценки достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы:

- желтушное окрашивание кожи,

- беспокойство матери.

Главная проблема - беспокойство матери.

Цели:

- краткосрочная - устранение беспокойства матери,

- долгосрочная - исчезновение желтушного окрашивания кожи.

План действий м/с:

Проблема - беспокойство матери.

Цель - устранение беспокойства.

Действия м/с:

- сообщить врачу о состоянии матери,

- беседа с матерью новорожденного, предоставление информации об особенностях периода новорожденности, о пограничных состояниях новорожденных,

- обучение матери навыкам ухода и вскармливания новорожденного с данным стоянием,

- контроль за объемом питания и физиологическими отправлениями.

Основные рекомендации матери:

- частое прикладывание к груди,

-достаточное введение жидкости (5% р-р глюкозы между кормлениями),

- правильный уход за кожей и слизистыми,

- соблюдение режима и диеты кормящей матери, правил личной гигиены.

Критерий оценки достигнутого результата - спокойное состояние матери, уменьшение или исчезновение желтушности кожи.

 

ЗАДАЧА № 6

Вы - акушерка женской консультации. На приеме беременная женщина 21 года, беременность первая, 9 недель. При опросе выявлено наличие контакта беременной женщины с ребенком, больным краснухой.

Задания:

1.Выявить проблемы

2. Определить цели.

3. Составить план действий акушерки.

4. Чем опасна данная инфекция?

Эталон ответа:

Проблема - опасность инфицирования плода.

Цели:

- краткосрочная цель - выяснение возможности инфицирования женщины,

- долгосрочная цель - выяснение возможности инфицирования плода.

План действий акушерки:

- сбор анамнеза у беременной (выяснение эпиданамнеза; болела ли женщина ранее

краснухой),
- направление на исследование для определения титра антител к вирусу краснухи в динамике,

- при нарастании титра антител проведение беседы с женщиной об опасности данной

инфекции для плода,разъяснение необходимости аборта в данной ситуации,

- психологическая помощь беременной женщине.

Вирус краснухи при инфицировании плода в эмбриональном периоде может вызывать тяжелые полиорганные пороки развития, например триаду Грегга (поражение глаз, пороки развития сердца, глухота).

 

ЗАДАЧА № 7

Вы дежурите в отделении патологии новорожденных. У новорожденного ребенка 1-х суток жизни появилось желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых. Отмечаются срыгивание, ухудшение состояния, вялость, отказ от груди. Известно, что у матери кровь II группы, Rh (-), у ребенка кровь II группы Rh (+).

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.

2. Определить главную проблему.

3. Определить краткосрочную и долгосрочную цели.

4. Составить план действий медсестры.

5. Датье основные рекомендации матери.

6. Указать критерии оценки достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы пациента - желтуха, вялость, срыгивание, отказ от груди, ухудшение состояния.

Главная проблема - желтуха.

Цели:

- краткосрочная - улучшение состояния,

- долгосрочная - уменьшение интенсивности желтухи и исчезновение ее.

План действий м/с:

- направление на осмотр к неонатологу,

- беседа с матерью новорожденного,

- выполнение назначений врача,

- организация правильного ухода и вскармливания:

- кормление донорским грудным молоком из рожка,

- достаточное введение жидкости (5% р-р глюкозы),

- раздача лекарственных препаратов,

- фитотерапия,

- контроль за физиологическими отправлениями,

- раздача лекарственных препаратов,

- помощь в проведении необходимых лечебных манипуляций и обследовании,

- готовность при необходимости участвовать в проведении ЗПК.

Основные рекомендации матери:

- беседа об особенностях ухода и вскармливания новорожденного с данной

патологией,
- обучение навыкам ухода за кожей и слизистыми,

- соблюдение режима фототерапии,

- кормление донорским молоком с обязательным сцеживанием своего молока,

- наблюдение за ребенком,

- соблюдение правил личной гигиены.

Нормализация состояния ребенка, постепенное угасание желтухи.

ЗАДАЧА № 8

Вы дежурите в отделении патологии новорожденных. Мама новорожденной девочки жалуется, что ребенок теряет в весе, срыгивает. Аппетит у ребенка сохранен, лактация у матери достаточная. Из анамнеза известно, что мама страдает гипертиреозом, ребенок родился с массой 2900, на 3 сутки жизни потеря массы составила 500 г. Отмечается тахикардия, кожа влажная, конечности горячие. Стул у ребенка частый, АД несколько повышено. Рефлексы оживлены. При осмотре ребенка неонатологом поставлен диагноз тиреотоксикоз.

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.

2. Определить главную проблему.

3. Определить краткосрочные и долгосрочные цели ухода.

4. Составить план действий по основной проблеме.

5. Чем может быть вызвано данное состояние?

6. Указать критерии оценки достигнутого результата.

Эталон ответа:

Проблемы - беспокойство матери, потеря массы тела у ребенка, срыгивание, частый стул.

Приоритетная проблема - потеря массы тела у ребенка.

3. Цели:

- краткосрочная - успокоить маму ребенка,

- долгосрочная - остановить потерю массы тела.

План действий по основной проблеме:

- осмотр ребенка неонатологом и беседа с матерью пациента,

- выполнение назначений врача,

- организация правильного ухода и вскармливания,

- обучение матери навыкам ухода и вскармливания ребенка,

- тщательный уход за кожей и слизистыми,

- кормление донорским грудным молоком из рожка,

- тщательное сцеживание матерью грудного молока, соблюдение режима и диеты кормящей матери,

- дополнительное введение жидкости ребенку (5% р-р глюкозы, р-р Рингера и т.д.),

- контроль за частотой дыхания пульса,

- контроль за физиологическими отправлениями,

- контроль за массой тела ребенка,

- помощь в проведении обследования новорожденного,

- раздача лекарств,

- помощь в проведении лечебных мероприятий.

Состояние ребенка может быть обусловлено поступлением большого количества тиреоидных гормонов от матери (больной гипертиреозом) в кровь новорожденного. Но необходимо исключить кишечную инфекцию и другую эндокринную патологию.

Критерий оценки достигнутого результата - устранение беспокойства матери и улучшение состояния ребенка.

 

ЗАДАЧА № 9

Новорожденный ребенок родился на сроке беременности 32 недели с массой тела 1100 г, длиной 40 см. Сосательный рефлекс отсутствует, тепло не удерживает, при крике и беспокойстве синий, состояние тяжелое.

З адания:

1. Укажите способ вскармливания ребенка.
2. Перечислите все известные Вам методы согревания.
3. Выберите метод согревания данного ребенка.

 

Эталон ответа:

При отсутствии сосательного рефлекса у недоношенного ребенка и тяжести состояния необходимо проводить вскармливание через зонд.

Методы согревания детей:

1. Предварительно согретое белье (пеленки, распашонки, конверт из одеяла).
2. Лучистое тепло (лампа над кроваткой, пеленальным столиком).
3. Обогревание палаты.
4. Открытый кювез-кроватка (подогрев матрасика).
5. Закрытый кювез-инкубатор.
6. Грелки в кровать.
7. Метод «кенгуру» - непосредственный контакт с кожей матери, выхаживание непосредственно на груди матери, лишь на непродолжительное время ребенок помещается в кроватку или инкубатор для поддерживания нормальной температуры тела. Облегчает и увеличивает продолжительность грудного вскармливания позволяет постоянно наблюдать за состоянием ребенка, снижает риск развития инфекции.

Наиболее оптимальным способом согревания недоношенного ребенка является помещение его в закрытый кювез.

 

ЗАДАЧА № 10

Девочка, возраст 5 дней. Масса при рождении 3500 г, масса тела во время осмотра 3300 г. Отмечается желтушное окрашивание кожи и склер, появившееся 2 дня назад. Состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная, сосет активно.

 

Задания:

1. Выявить проблемы пациента.
2. Определить главную проблему.
3. Определить цели ухода.
4. Составить план действий м/с по основной проблеме.
5. Организуйте этапы планирования и сестринских вмешательств по решению проблемы: «Ребенок нуждается в организации питания из-за малого возраста».

Эталон ответа:

Проблемы пациента: желтушное окрашивание кожи и склер, невозможность организовать питание и уход из-за малого возраста.

Главная проблема - желтушность кожи и склер. Учитывая удовлетворительное состояние ребенка, отсутствие симптомов интоксикации, а также возраст ребенка и сроки появления желтушности кожи и склер, можно считать, что у ребенка физиологическая желтуха новорожденных, имеется убыль массы тела 6 %.

Цели ухода: помочь ребенку справиться с физиологической желтухой. Наладить адекватное вскармливание, дать основные рекомендации маме по уходу и вскармливанию.

План действий медсестры по основным предметам:

1. Организовать уход за ребенком с физиологической желтухой.

2. Организовать оптимальное питание ребенку 5 дней.

Реализация плана:

1. Выполнять назначение врача по уходу за ребенком с физиологической желтухой.

2. Рассчитать суточное (400 мл) и разовое (75 мл) количество пищи.

3. Обеспечить естественное вскармливание грудью матери или грудным донорским молоком.

4. Научить маму правилам и технике кормления грудью.

5. Познакомить маму с особенностями питания кормящей женщине.

Критерии достигнутых результатов:

1) желтушность кожи и склер исчезла через 5-6 дней,

2) состояние ребенка удовлетворительное,

3) ребенок начал прибавлять в весе.