Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита проводится со следующими заболеваниями, в клинике которых встречается суставной синдром: СКВ, ревматизмом, подагрой, острым инфекционным артритом, псориатической артропатией, болезнью Бехтерева, артрозом, деформирующим остеоартрозом.

А) Реактивные артриты и остеоартроз.

Признак	Ревматоидный артрит	Реактивные артриты	Остеоартроз
Возраст	Средний	Молодой	Старший
Боли в суставах	Интенсивные	Интенсивные	Умеренные
Утренняя скованность	Выражена	Умеренная	Отсутствует
Симметричность поражения	Выражена	Отсутствует	Не выражена
Признаки воспаления суставов	Постоянно выражены	Выражены в острой фазе	Не выражены
Преимущественная локализация артрита	Мелкие суставы	Крупные суставы нижних конечностей	Крупные/мелкие суставы
Течение болезни	Прогрессирующее	Часто купируется в первые месяцы	Медленно прогрессирующее
Атрофия мышц	Выражена, прогрессирует	Слабо выражена	Слабо выражена
Конъюнктивит	Отсутствует	Часто при болезни Рейтера	Отсутствует
Связь с инфекцией	Не выражена	Как правило, всегда	Отсутствует
Рентгенография суставов	Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы	Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении	Сужение суставных щелей, экзостозы
Сакроилеит	Отсутствует	Имеется (чаще односторонний)	Отсутствует
СОЭ	Значительно повышена	Повышена	В норме
Ревматоидные факторы	Выявляются при серопозитивном РА	Отсутствуют	Отсутствуют
Антиген HLA В27	Отсутствует	Положительный в 70-90 % случаев	Отсутствуют

Б) Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.
В) Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.
Г) Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.

Д) Ревматический артрит.

ПРИЗНАКИ	Ревматический артрит	Ревматоидный артрит
Боль	Только в острую стадию, кратковременная	Постоянная
Скованность	Нет	Есть
Атрофия мышц	Нет	Есть
СОЭ	Повышено только в острый период	Всегда повышен
Дерматоловая проба	Отрицательная	Положительная
Рентген	Без изменений	Остеопороз; подвывыхи

План лечения:

Стол № 10

Режим стационарный

Sol. Methotrexati 15 mg в/м 1 раз в неделю в четверг.

Sol. Diclofenaci 3,0 в/м №5.

Sol.”Trental” 5,0 ml - в/в капельно на 200,0 мл физ.растворе №7.

4. Tab. Diclofenaci 150 mg – 100 мг утром и 50 мг вечером (после отмены в/м диклофенака).

Tab. “Folic acid” 1 mg – по 1 таблетке 3 раза в день, вне дни приема метотрексата.

Tab. Prednisoloni 5 mg – по 2 таблетки 1 раз в день утром.

Caps. “Omez” 20mg – по 1 капсуле 1 раз в день.

8. Tab. “Curantyl N 75” – по 1 таблетке 1 раз в день в обед.

Клинический диагноз

Диагноз: Ревматоидный артрит: поздняя стадия, умеренной степени активности, рентгенологическая стадия III, серопозитивный полиартрит ассоциированный с АССР, ФН II.

Данный диагноз был выставлен на основании:

- жалоб больного на: постоянные, разлитые боли в коленных, голеностопных, плечевых, локтевых преимущественно слева, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных межфаланговых суставах обоих ног и рук, отек и покраснение кожи над суставами; утреннюю скованность в течение 2 часов; на ограничение движений в вышеперечисленных суставах, общую слабость.

- истории настоящего заболевания: Считает себя больным с октября 2002 года. Появились боли в мелких суставах кистей и стоп, которые носили постоянный ноющий характер, симметричные, сопровождающиеся чувством скованности утром. Обратился за помощью в медицинское учреждение по месту жительства, проводилось лечение, но без особых улучшений. В 2009 году был направлен к ревматологу, был поставлен диагноз ревматоидный артрит. Назначено лечение Метотрексат, Преднизолон. Далее в течение трех лет лечения не получал. Настоящее ухудшение заболевания с декабря 2013 года, когда усилились боли в мелких суставах кистей и стоп, коленных, локтевых и плечевых суставах, повышение температуры кожи над этими суставами, усиление утренней скованности. В феврале 2014 было однократное повышение температуры тела до 38,8 и нарастание лабораторной активности. В настоящее время госпитализирован в РКБ им.Г.Я. Ремишевской для купирования активности процесса и коррекции терапии.

- данных анамнеза жизни: отягощенная наследственность (у отца был полиартрит).

- данных объективного обследования:

Коленный сустав: Болезненный при пальпации. Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений.
Голеностопный сустав и область стопы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.

Предплюсневые суставы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.
Плюсне-фаланговые суставы: Болезненно при пальпации всех пальцев стоп.
Межфаланговые суставы: Болезненно при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Деформация стоп по типу hallus valgus справа.
Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации. Ограничение движений.

Локтевой сустав: болезненность при пальпации, в особенности слева. Контрактура локтевого сустава слева.

Запястье и запястные суставы: болезненны, припухлые, кожа над ними не изменена.
Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Атрофия межостных мышц кистей. Невозможность сжатия кистей в кулак. Ульнарная девиация с обеих сторон.

- данных лабораторных и инструментальных исследований:

Иммунограмма от 06.03.2014г:

СРБ 201,2 ЕД/мл (норма до 20)

РФ 17,9 мг\Л (норма до 5)

Иммунограмма от 17.03.2014г:

СРБ 54,2 ЕД/мл (норма до 20)

РФ 9,83 мг\Л (норма до 5)

Исследование системы гемостаза от 14.03.2014г:

Д-димер 1046 нд/мл (норма до 550нд/мл)

Исследование системы гемостаза от 14.03.2014г:

Anti-MCV 39,8 U/ml (норма до 20)

ACCP 155,1 U/ml (норма до 20)

Рентгенография кистей и стоп от 06.03.2014: признаки остеорартроза мелких суставов кистей и стоп II-IVстепени.

 

Дневник

07.03.2014 10⁰⁰

Жалобы на: боли в суставах кистей и стоп, локтевых, коленных, плечевых суставах, отек и покраснение кожи над суставами, утреннюю скованность до 2 часов.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледного цвета, сухие.

Температура тела 36,7 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 84 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 84 ударов в минуту. Артериальное давление 120/75 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Рекомендовано лечение продолжать

 

12.03.2014 10¹⁰

Состояние больного с положительной динамикой. Боли в суставах уменьшились, утренняя скованность около часа. Явления артритов уменьшились.

Состояние средней степени тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледного цвета, сухие.

Температура тела 36,4 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 15 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 66 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 66 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Рекомендовано лечение продолжать

 

17.03.2014 9³⁰

Отмечается положительная динамика. Покраснения и гипертермии кожи над областью суставов не отмечает, боли в суставах незначительные. Утренняя скованность в пределах 30 минут.

Состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледного цвета, сухие.

Температура тела 36,5 С. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 60 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 60 ударов в минуту. Артериальное давление 115\75 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Рекомендовано лечение продолжать

 

Выписной эпикриз.

Токарев Василий Николаевич, 1955 года рождения, проживающая по адресу г. Сорск, ул. 50 лет Октября, дом72кв2, находился в кардиологическом отделении МБУЗ "Республиканская клиническая больница им Г.Я.Ремишесвкой" с 05.04.2014 по 18.03.2014 года.

Диагноз: Основной: Ревматоидный артрит: поздняя стадия, умеренной степени активности, рентгенологическая стадия III, серопозитивный полиартрит ассоциированный с АССР, ФН II. Осложнение: хронический бронхит.

Анамнез. Считает себя больным с октября 2002 года. Появились боли в мелких суставах кистей и стоп, которые носили постоянный ноющий характер, симметричные, сопровождающиеся чувством скованности утром. Обратился за помощью в медицинское учреждение по месту жительства, проводилось лечение, но без особых улучшений. В 2009 году был направлен к ревматологу, был поставлен диагноз ревматоидный артрит. Назначено лечение Метотрексат, Преднизолон. Далее в течение трех лет лечения не получал. Настоящее ухудшение заболевания с декабря 2013 года, когда усилились боли в мелких суставах кистей и стоп, коленных, локтевых и плечевых суставах, повышение температуры кожи над этими суставами, усиление утренней скованности. В феврале 2014 было однократное повышение температуры тела до 38,8 и нарастание лабораторной активности. В настоящее время госпитализирован в РКБ им.Г.Я. Ремишевской для купирования активности процесса и коррекции терапии.

Статус при поступлении: Общее состояние больного средней тяжести. Положение вынужденное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 62 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледного цвета, сухие. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 84 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 88 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Объективно:

Коленный сустав: Болезненный при пальпации. Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений.
Голеностопный сустав и область стопы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.

Предплюсневые суставы: Болезненно при пальпации суставов обеих ног.
Плюсне-фаланговые суставы: Болезненно при пальпации всех пальцев стоп.
Межфаланговые суставы: Болезненно при пальпации проксимальных суставов пальцев стоп. Деформация стоп по типу hallus valgus справа.
Плечевой сустав: Умеренно болезненно при пальпации. Ограничение движений.

Локтевой сустав: болезненность при пальпации, в особенности слева. Контрактура локтевого сустава слева.

Запястье и запястные суставы: болезненны, припухлые, кожа над ними не изменена.
Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы: Дефигурация за счет эксудативно-пролиферативных изменений пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Атрофия межостных мышц кистей. Невозможность сжатия кистей в кулак. Ульнарная девиация с обеих сторон.

 

Обследование:

1.Иммуногематологический анализ от 06.03.2014 г:

A(II) группа крови, резус - положительный.

2.Клинический анализ крови от 27.02.2014г:

WBC, % (лейкоциты) 8,5×10⁹/л (норма 3,5-10,0)

RBC (эритроциты) 4,97×10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 153 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 402 л/л (норма 350 - 500)

PLT (тромбоциты) 379×10⁹/л (норма 100-400)

PCT (тромбокрит) 0,269% (норма 0,00-0,99)

MCV (средний объем эритроцита) 80,9 фл (норма 75-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 30,8пг (норма 25,0-35,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 386г/л (норма 310-370)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 14% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 7,7 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 28,4% (норма 15-50)

%MON (относительное содержание моноцитов) 3,4% (норма 2,0-15,0)

%GRA (относительное содержание гранулоцитов) 68,2% (норма 35,0-80,0)

СОЭ 20мм/ч.

3.Клинический анализ крови от 14.03.2014г:

WBC, % (лейкоциты) 8,6×10⁹/л (норма 3,5-10,0)

RBC (эритроциты) 4,93×10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 149 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 264 л/л (норма 350 - 500)

PLT (тромбоциты) 349×10⁹/л (норма 100-400)

PCT (тромбокрит) 0,269% (норма 0,00-0,99)

MCV (средний объем эритроцита) 85,9 фл (норма 75-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 30,2пг (норма 25,0-35,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 352г/л (норма 310-370)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 13,1% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 7,7 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 30,8% (норма 15-50)

%MON (относительное содержание моноцитов) 5,1% (норма 2,0-15,0)

%GRA (относительное содержание гранулоцитов) 60,3% (норма 35,0-80,0)

СОЭ 20мм/ч.

4.Биохимический анализ крови 27.02.2014г:

Общий белок 80 г/л (норма 66-80)

Мочевая кислота 249 мкМ/л (норма 214-288)

Креатинин 77,0 мкмоль/л (норма 53-97 мкмоль/л)

АЛТ 4 Е/л (норма <=41,0)

АСТ 5 Е/л (норма <= 35,0)

Мочевина 4,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)

Холестерин 4,83 ммоль/л (норма 2,0-5,2 ммоль/л)

5.Биохимический анализ крови 06.03.2014г:

Общий белок 74,7 г/л (норма 66-80)

Мочевая кислота 283 мкМ/л (норма 214-288)

Креатинин 77,0 мкмоль/л (норма 53-97 мкмоль/л)

АЛТ 15,9 Е/л (норма <=41,0)

АСТ 15,6 Е/л (норма <= 35,0)

Мочевина 4,3 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)

Холестерин 4,83 ммоль/л (норма 2,0-5,2 ммоль/л)

6.Биохимический анализ крови 06.03.2014г:

ЛПНП 2,89 ммоль/л (норма 1,5-3,4)

ЛПВП - Холестерин 1,8 ммоль/л (нома 1,0-2,1 ммоль/л)

Общий билирубин 12,0 мкмоль/л (норма 8,5-2011кмоль/л)

Триглецириды 1,06 ммоль/л (норма 0,4-2,3 ммоль/л)

Глюкоза 4,68 мМ/л (норма 3,9-6,4)

Индекс атерогенности 2,64 (норма 0-3)

7. Иммунограмма от 06.03.2014г:

СРБ 201,2 ЕД/мл (норма до 20)

РФ 17,9 мг\Л (норма до 5)

8. Иммунограмма от 17.03.2014г:

СРБ 54,2 ЕД/мл (норма до 20)

РФ 9,83 мг\Л (норма до 5)

Анализ мочи от 14.03.2014:

Заключение: цвет – желтый, прозрачная, Ph 5,5, белок 0%, сахар н/о, лейкоциты нет, соли ураты +, удельный вес 1015.

10. Анализ крови на сифилис от 06.03.2014г:

Реакция РПГА отрицательная

Реакция РМП отрицательная

11. Исследование системы гемостаза от 14.03.2014г:

АЧТВ 31с (норма 28-37)

Тромбиновое время 11,1-115,2% (80-125)

Фибриноген 2,56 г/л (норма 1,8-3,5)

МНО 0,94 (0,9-1,2)

Д-димер 1046 нд/мл (норма до 550нд/мл)

12. Исследование системы гемостаза от 14.03.2014г:

Anti-MCV 39,8 U/ml (норма до 20)

ACCP 155,1 U/ml (норма до 20)

13. Анализ кала на я/г от 03.03.2014г:

Заключение – отрицательный.

14. ЭКГ от 27.02.2014г:

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 60 в минуту. ЭОС не отклонена. Частичная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Низковольтажная ЭКГ. Метаболические изменения миокарда в левом желудочке.

15. Флюорография от 27.02. 2014г: патологии не выявлено.

16. Рентгенография кистей и стоп от 06.03.2014: признаки остеорартроза мелких суставов кистей и стоп II-IVстепени.

17. УЗИ внутренних органов от 12.03.2014г: Гепатоспленомегалия. Полипы желчного пузыря. Пиелоэктазия справа.

 

Больному было проведено лечение:

Стол № 10

Режим стационарный