Метод суточного мониторирования АД

Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных преимуществ:

• представляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» дневной активности (в реальной жизни пациента)

• представляет информацию об уровне АД в течение ночи

• позволяет уточнить прогноз ССО

• более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД

• более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии.

Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов.

Показания для проведения СМАД приведены ниже совместно со СКАД.

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. При интерпритации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях

· Подозрение на «гипертонию белого халата»

- Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД

- Высокое клиническое АД у лиц без бессимптомного поражения органов-мишеней и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском

· Подозрение на маскированную АГ

- Высокое нормальное клиническое АД

- Нормальное клиническое АД у лиц с бессимптомным поражением органов-мишеней и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском

· Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ

· Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача

· Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна

· Повышение офисного АД или подозрение на преэклампсию у беременных

· Выявление истинной и ложной резистентной АГ

Специфические показания к СМАД

· Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и по данным СКАД

· Оценка суточного ритма АД

· Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД

· Оценка вариабельности АД

Центральное АД

В артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамические явления, приводящие к появлению так называемых "отраженных" пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов, и их суммации с основной (прямой) пульсовой волной, возникающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию феномена "аугментации" (усиления) САД. Сумма прямой и отраженных волн отличается на разных сосудах, в результате АД (в первую очередь САД) отличается в различных магистральных сосудах, и не совпадает с измеренным на плече. Так, хорошо известен факт, что в норме САД на нижних конечностях, превосходит САД, измеренное на плече на 5-20 %.

Наибольшее прогностическое значение имеет АД в восходящей или центральной части аорты или "центральное" АД. В последние годы появились специальные методики (апланационная тонометрия лучевой или сонной артерии), которые позволяют исходя из количественной сфигмограммы и АД, измеренного на плече, рассчитывать центральное АД. Первые исследования показали, что это расчетное центральное давление в аорте может оказаться более ценными при оценке эффективности проводимой терапии и, по-видимому, позволит выявить дополнительную группу пациентов с "псевдогипертонией" (при изолированной систолической АГ у молодых), у которых имеет место нормальное центральное давление, но повышенное АД на плече из-за высокой суммации прямой и аномально высокой отраженной волны давления в верхних конечностях.

3.2. Методы обследования:

3.2.1. Сбор анамнеза о ФР, субклинических симптомах ПОМ, наличие в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных фор­м АГ, предшествующем опыте АГТ.

3.2.2. Физикальное исследование больного АГ направле­но на выявление ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м², он определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально.

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у каждого больного для диагностики АГ. На вто­ром этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения генеза вторичной АГ, оценки ПОМ и наличия ССЗ, ЦВБ, ХБП. По показаниям проводят углубленное обследование пациента для верификации вторичных форм АГ.

3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ чрезвычайно важно, так как позволяет определить степень риска развития ССО. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (определение ИММЛЖ), почек (определение микроальбуминурии (МАУ) и протеинурии), сосудов (определение ТИМ общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).

Таблица 5. Лабораторно-инструментальные методы исследования

Обязательные обследования:

- общий анализ крови и мочи, включая определение МАУ, особенно у лиц с ожирением, МС и СД;

- глюкоза в плазме крови (натощак);

- ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина в сыворотке крови;

- расчет клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации

- ЭКГ

Исследования, рекомендуемые дополнительно:

- микроальбуминурия;

- мочевая кислота, калий в сыворотке крови;

- ЭхоКГ

- исследование глазного дна;

- УЗИ почек и надпочечников;

- Дуплексное сканирование брахиоцефальных и почечных артерий;

- рентгенография органов грудной клетки

- суточное мониторирование АД и самоконтроль АД;

- определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления;

- оценка скорости пульсовой волны в аорте;

- пероральный тест толерантности к глюкозе и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)

- количественная оценка протеинурии

Углубленное исследование:

- В случаях осложненной АГ – оценка состояния головного мозга (МРТ, КТ), миокарда (МРТ, КТ, сцинтиграфия и др.), почек (МРТ, КТ, сцинтиграфия), магистральных и коронарных артерий (артериография, внутрисосудистое УЗИ).

3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней, ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ

Сердце

1.1. Проведение ЭКГ рекомендовано всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV₁+RV_5-6 >35 мм; Корнельский показатель (R_AVL+SV₃) ≥ 20 мм для женщин, (R_AVL+SV₃) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (R_AVL+SV₅) мм х QRS мс > 2440 мм х мс), нарушений ритма и проводимости сердца и других поражений сердца.

1.2. ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая, электростимуляция) следует выполнять пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (в анамнезе, по данным физикального осмотра, холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозрения на провоцируемые физической нагрузкой аритмии).

1.3. ЭхоКГ необходимо проводить для уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, дилатации ЛП и других поражений сердца.

1.4. При подозрении на наличие ишемии миокарда рекомендовано проведение ЭКГ-теста с нагрузкой (физическая, фармакологическая, электростимуляция). При получении положительного или сомнительного результатов рекомендовано проведение стресс-ЭхоКГ, МРТ сердца с физической нагрузкой или сцинтиграфии миокарда.

Сосуды

2.1. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий следует проводить для выявления утолщения стенки сосудов (ТИМ≥0,9 мм) или наличия атеросклеротической бляшки, особенно у мужчин старше 40 лет, женщин старше 50 лет и пациентов с высоким общим СС риском.

2.2. Определение скорости пульсовой волны следует проводить для определения жесткости артериальной стенки. Наибольшая вероятность ССО наблюдается при повышении скорости пульсовой волны более 10 м/с.

2.3. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) следует определять при подозрении на периферический атеросклероз. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

Почки

3.1. Всем пациентам с АГ следует определять клиренс креатинина крови (мл/мин), СКФ (мл/мин/1,73м²). Снижение клиренса креатинина <60 мл/мин или СКФ < 60 мл/мин/1,73м² свидетельствует о начальных изменениях функции почек.

3.2. Необходимо определять концентрацию мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при АГ в том числе у больных с МС, СД и является самостоятельным ФР поражения почек.

3.3. Всем пациентам с АГ следует определять наличие белка в моче в утренней или суточной порции.

3.4. При отрицательном результате теста на протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование специальных количественных методов для выявления МАУ (30-300 мг/сут или мг/литре). Проведение микроскопии мочевого осадка необходимо для выявления эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и аморфных солей.

3.5. УЗИ почек проводят для оценки их размеров, структуры и врожденных аномалий.

Сосуды глазного дня

4.1. Исследование глазного дна (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) следует проводить больным с рефрактерной АГ, а также пациентам с тяжелым течением АГ и высоким суммарным СС риском.

Головной мозг

5.1. Исследование головного мозга методами КТ или МРТ у пациентов с АГ необходимо проводить с целью выявления бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества.

 

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ

Цели терапии.

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели требуется снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

Целевым для пациентов с АГ является уровень АД < 140/90 мм рт.ст.

Исключение составляют больные АГ в сочетании с СД, для которых целевым является уровень АД <140/85 мм рт.ст.

При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и инсульта.

При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт.ст.

Таблица 6. Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска
	Артериальное давление (мм рт.ст.)
АГ 1-й степени 140-159/90-99**	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени ≥180/110
Нет ФР	• Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев • При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни в течение нескольких недель • При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию
1-2 ФР	• Изменение образа жизни в течение нескольких недель • При сохранении АГ назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию
3 и более ФР	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию
Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или ФР	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию	• Изменение образа жизни • Назначить медикаментозную терапию

*Примечание: точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть ошибочно отнесены к более низкой категории риска.

** Примечание: у больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД