Клиническая картина воспалительных заболеваний гениталий

В современных условиях воспалительные заболевания гениталий имеют особенности, что существенно отличает их от клинической картины заболеваний 20-летней давности. Их характеризует:

- стертая клиническая симптоматика острой стадии заболевания;

- преимущество хронических процессов, а в последние годы - появление первично хронических заболеваний;

- стойкое рецидивирующее течение хронических процессов;

- наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки;

- редко поражается параметральная клетчатка;

Течение заболевания (острое, подострое, хроническое), степень тяжести (легкая, средняя, тяжелая), вовлечение многих тканей и органов (эндоцервикс, эндометрий, миометрий, эндосальпинкс, яичники); распространение процесса на окружающие ткани (параметрий, брюшину) в большей мере зависит от реактивности организма женщины, но также и от патогенных свойств возбудителей.

Выделяют два клинико-патогенетических варианта воспалительного процесса.

Первый - инфекционно-токсичный вариант характерно преимущество инфекционно-токсических проявлений как результата проникновения или активации возбудителя (появление боли, температурной реакции, экссудативные процессы, интоксикация).

Второй вариант характеризуется стойким болевым синдромом и признаками нарушения функций сосудистой (преимущественно микроциркуляции), нервной, иммунной и эндокринной систем.

Первый вариант наблюдается при остром течении и обострении хронического. Второй вариант характерный для хронического течения заболевания.

Болевой синдром является ведущим симптомом хронического воспаления независимо от его локализации. Его морфологическая основа - это фиброз, склерозирование тканей, втягивание в процесс нервных ганглиев с развитием тазовых ганглионевритов.

Боль носит разнообразный характер: тупой, ноющий, тянущий, усиливается, постепенно или периодически. На фоне хронических воспалительных процессов характерна рефлекторная боль внизу живота м.б. диффузной, нередко локализуется в правом или левом паху, с иррадиацией во влагалище, в прямую кишку, в крестец, в нижние отделы живота.

Другие симптомы зависят от поражения анатомических структур. Для эндоцервицита характерны ненормальные влагалищные выделения, как правило, является началом восходящей инфекции. При этом можно наблюдать отек, гиперемию в зоне наружного зева шейки матки.

Общие симптомы (температура, тошнота, иногда рвота) являются результатом острого поражения маточных труб, яичников или окружающих тканей (параметрия, брюшины). Воспалительные заболевания половых органов могут включать в себя любую комбинацию эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальных образований, тазового перитонита.

Для клинической картины острого сальпингоофорита характерны следующие симптомы: боли различной интенсивности внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, иррадиирующие в поясницу, реже в область заднего прохода, внутреннюю поверхность бедра; повышение температуры тела, не редко до высоких цифр, с ознобами; симптомы общей интоксикации; повышенное количество выделений из половых путей, гнойного характера, с неприятным запахом; учащенное мочеиспускание, иногда с резями; может быть учащенный жидкий стул, болезненный акт дефекации. Схожая клиническая картина может отмечаться при обострении хронического ВЗПМ.

Характерными особенностями клинического течения хронических ВЗПМ являются: затяжное, часто рецидивирующее течение, резистентность инфекционного процесса к традиционной антибактериальной терапии, наличие иммунодепрессии, частые осложнения (бесплодие, спаечный процесс, образование тубоовариальных образований).

В полость матки инфекция проникает во время менструации, во время полового акта в дни менструации, во время некоторых лечебных процедур (выскабливание слизистой оболочки матки, гидротубации и т.п.), во время родов и абортов, а также во время общих инфекционных заболеваний (грипп и т.п.).

Эндометрит - воспалительный процесс, локализуется только в поверхностном слое эндометрия, в глубоких тканях (базальный слой эндометрия, миометрий) - эндомиометритом. Особенностью эндометрита является частое распространение инфекции в маточные трубы. Острый эндометрит развивается остро. Повышается температура тела, ухудшается общее состояние, появляется боль, которая отдает в крестец и пах, чрезмерные серозно-гнойные или кровянисто-гнойные выделения, иногда метроррагия. Во время влагалищного исследования матка увеличена, болезненна. В случае острого эндометрита разрушается и некротизируется функциональный слой эндометрия, эпителий в некоторых местах десквамируется, глубже образуется подэпителиальный вал в виде большого лейкоцитарного инфильтрата. В крови наблюдается лейкоцитоз, увеличивается СОЭ.

Острая фаза воспаления в случае правильного лечения длится около 5-7 дней. Слизистая оболочка эндометрия отпадает и распадается, вместе с ней исчезает и скопление микроорганизмов, иногда возможное самоизлечение. Но в большинстве случаев течение болезни прогрессирует: процесс распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудами на мышцу матки. В процесс может втягиваться также брюшина, покрывающая матку и окружающая клетчатка. В неблагоприятных случаях развивается флебит и тромбофлебит сосудов матки, и даже сепсис. Острый эндометрит чаще заканчивается выздоровлением, реже переходит в хронический эндометрит (метроэндометрит).

Клинические симптомы хронического эндометрита выражены меньше, чем в остром периоде: температура тела нормальная, выделение слизисто-гнойные, необильные, боль в пояснице незначительная. Возможно нарушение менструального цикла типа мено- или метроррагии, что связано с нарушением сократительной функции матки.

Сальпингит - воспалительный процесс захватывает маточные трубы. Инфекция проникает в маточные трубы восходящим путем из матки или нисходящим - в случае проникновения возбудителей из брюшины через воронку маточной трубы. Возможен лимфогенный и гематогенный пути распространения. В начальной стадии воспалительного заболевания в стенке маточной трубы развивается гиперемия, набухание слизистой оболочки и усиленная секреция эпителия. Развивается катаральный сальпингит. Стенка трубы равномерно утолщается, и труба легко пальпируется во время влагалищного исследования.

В случае прогрессирования процесса в отверстии маточной трубы накапливается чрезмерный секрет. Складки слизистой оболочки становятся отечными, утолщаются, маточная часть трубы становится непроходимой, а в случае закрытия воронки маточной трубы чрезмерный секрет растягивает стенки трубы, превращая ее в мешотчатую продолговатую опухоль, заполненную серозным содержимым - сактосальпинкс или гидросальпинкс, чаще двусторонний. Если полость маточной трубы заполнена гноем, ее называют пиосальпинксом. В случае сальпингита в процесс втягивается брюшина маточной трубы, вследствие чего образуются сращения с окружающими органами, чаще с яичником, который также втягивается в воспалительный процесс. Развивается сальпингоофорит или аднексит. Если пиосальпинкс срастается с яичником, в толще которого тоже есть абсцесс, перегородка между ними рассасывается и образуется общая полость, наполненная гноем, - тубоовариальный абсцесс. Клиническое течение зависит от характера поражения. В случае развития воспалительного процесса в маточных трубах и яичниках внезапно повышается температура тела до 40⁰. Больные жалуются на слабость, недомогание, нарушение сна и аппетита. Беспокоит сначала резкая, а затем пульсирующая боль внизу живота. Отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов.

Воспалительные заболевания матки и маточных труб могут распространиться на брюшину с развитием периметрита и периаднексита. В случае прогрессирования воспаления в процесс втягивается вся брюшина малого таза, развивается пельвиоперитонит. Заболевание начинается с появления высокой температуры тела, озноба, сильной боли внизу живота, тошноты и рвоты. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Нередко отмечается выраженный метеоризм, парез кишечника, задержка стула или пронос, иногда частое болезненное мочеиспускание. Брюшная стенка напряжена, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Во время исследования крови определяется лейкоцитоз, повышенное количество нейтрофилов, лимфопения, повышенное СОЭ, низкий гемоглобин.

Диагностика ВЗОМТ В 63% случаев микрофлора не обнаруживается, поскольку локализуется в толще пораженных воспалением тканей и выявляется (подтверждается) только при исследовании удаленных по показаниям придатков и матки (Тихомиров А.Л., 2000). В связи с этим микробиологические данные не являются основными в диагностике ВЗОМТ.

Обязательные критерии:

• боли внизу живота, болезненность при пальпации нижних отделов живота;

• болезненность при тракции шейки матки;

• болезненность при пальпации придатков (с обеих или с одной стороны).

Дополнительные критерии:

• повышение температуры (>38°С);

• патологические выделения из влагалища или шейки матки;

• повышение СОЭ (>15 мм/ч);

• повышение уровня С-реактивного белка;

• выявление возбудителей инфекции.

Окончательные критерии для диагностики ВЗОМТ:

• гистологические признаки эндометрита;

• УЗИ-данные: наличие гидросальпинксов, тубоовариальных образований, свободной жидкости в малом тазу;

•результаты лапароскопии.

Задача.

1. Абсцесс бартолиновой железы справа,

2. Анализ крови на КАУ, ректальный осмотр, мазки и бак. посевы на флору с антибиограммой отделяемого из влагалища и содержимого абсцесса, проведение ПЦР для исключения ИППП.

3. Вскрытие абсцесса, санация полости растворами антисептиков с последующей обработкой капсулы 50-процентным раствором нитрата серебра, общая антибактериальная, антигистаминная, обезболивающая терапия,

4. Санация хронических очагов инфекции в области гениталий, своевременная диагностика и лечение ИППП₃ соблюдение гигиенических норм, адекватная санация гнойной полости абсцесса и тщательная обработка се химическими веществами (солковагин, раствор нитрата серебра).