Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность

Жалобы на: слабость, снижение работоспособности, нарастающие со временем; боли в правом подреберье ноющие, длительные, монотонные, усиливающиеся при физической нагрузке; чувство зябкости в конечностях, особенно нижних.

Объективно: отеки сердечного типа на стопах и в области лодыжек (при прогрессировании – появляются на голени, бедрах, пояснице, вплоть до анасарки с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда); цианоз и набухание вен шеи, отечность шеи; цианоз и одутловатость лица; окраска кожных покровов может иметь иктеричный оттенок, похудание, пальпаторно определяется сердечный толчок, эпигастральная пульсация, расширение границ сердца вправо, увеличение печени (гепатомегалия) – печень болезненная, плотная, край закруглен, поверхность гладкая.

 

Назовите изменения, которые могут возникать на ЭКГ при правожелудочковой и левожелудочковой недостаточности.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого предсердия:

- высокий заостренный зубец Р, высота свыше 2,5 мм («p-pulmonole») в отведениях II, III, aVF;

- продолжительность зубца Р или нормальная (до 0,1 сек) или несколько увеличена до 0,11 сек;

- в отведениях V₁, V₂ увеличение первой положительной фазы зубца Р, зубец P в V₁, V₂ становится высоким заостренным;

- в отведениях I, aVL, V_{5, 6} зубец Р низкой амплитуды, а в отведении aVL может быть отрицательным (непостоянный признак).

ЭКГ- признаки гипертрофии левого предсердия, левого желудочка (см. вопрос 9).

ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка (см. вопрос 15).

Синдром легочной гипертензии: причины и механизм развития. Клинические проявления синдрома.

Легочная гипертензия – это патологический синдром, характеризующийся повышением кровяного давления в малом круге кровообращения.

В зависимости от локализации препятствия кровотоку в системе легочной артерии выделяют артерио-артериолярную форму (прекапиллярную) (препятствие кровотоку в артериях и артериолах, встречается при хронических обструктивных заболеваниях легких, туберкулезе, бронхоэктазии, поликистозе, обширных пневмониях, кифосколиозе, тромбоэмболии, жировой эмболия, тромбозах, васкулитах), капиллярную форму (при эмфизема легких, интерстициальных фиброзах – альвеолиты, пневмокониозы), венулярно-венозную (посткапиллярную) форму (при заболеваниях левого желудочка и левого предсердия с их недостаточностью, при недостаточности сфинктеров легочных вен, при окклюзии легочных вен), артерио-венозную форму (при врожденных пороках сердца с лево-правым сбросом крови и избыточным кровенаполнением легких (незарощение боталова протока, ДМПП, ДМЖП).

Механизмы развития: выделяют функциональные и анатомические.

Функциональные механизмы: при развитии гиповентиляции альвеол и альвеолярной гипоксии снижается парциальное давление кислорода, включается рефлекс Эйлера-Лильестранда - спазм легочных артериол, что ведет к повышению сосудистого сопротивления и развивается легочная гипертензия.

Анатомические механизмы: уменьшение сосудистого русла более чем на 2/3; развивается при тромбозе, эмболии, облитерации просвета сосудов легких; пульмонэктомии; склерозе легких.

Клиническая картина определяется выраженностью легочной гипертензии, гипертрофии правых отделов сердца, основным заболеванием.

Начальные проявления заболевания: повышенная утомляемость, одышка, нарастающая при физической нагрузке, сердцебиение и боль в области сердца стенокардического характера (вследствие гипоксии), но без эффекта от нитроглицерина, кровохарканье, обмороки, приступы головокружения, синдром Рейно.

Клинические признаки:

- отсутствие выраженного цианоза при сильной одышке;

- расширение сердца вправо;

- систолический шум над основанием мечевидного отростка, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией, диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема Стилла);

- набухание шейных вен;

- увеличение печени.

 

Понятие о легочном сердце.

Легочное сердце - это проявление гипертрофии и/или дилятации правого желудочка сердца, возникающих вследствие гипертензии в малом круге кровообращения, обусловленной заболеваниями легких, деформацией и нарушением подвижности грудной клетки или поражением легочных сосудов (Б. Е. Вотчал, 1964).

Легочное сердце не является самостоятельным заболеванием. Это синдром, осложняющий течение болезней, первично поражающих сосу­дов легких, легочную паренхиму и бронхи или нарушающих подвижность грудной клетки. Поэтому при формулировке диагноза первым указы­вается заболевание, приведшее к развитию легочного сердца.

Классификация легочного сердца:

- по течению: острое, подострое и хроническое легочное сердце;

- по компенсации: компенсированное и декомпенсированное по правожелудочковому типу;

- по патогенезу: бронхо-легочное, тороко-диафрагмальное, васкулярное.

Острое легочное сердце: развивается в течение нескольких часов или дней, всегда бывает декомпенсированным, так как из-за быстроты развития легоч­ной гипертензии сердце не успевает адаптироваться к новым условиям работы; чаще всего развивается при массив­ных тромбоэмболиях легочной артерии; причинами острого легочного сердца могут стать клапанный пневмоторакс и пневмомедиастинум, затяжной приступ бронхиальной астмы, а также обширные пневмонии, протекающие со значительным цианозом.

Подострое легочное сердце: развивается в течение нескольких недель или месяцев, мо­жет быть компенсированным или декомпенсированным по правожелудочковому типу; классическим примером подострого легочного сердца считается легоч­ное сердце при лимфогенном карцероматозе легких. В последнее время все чаще подострое легочное сердце является результатом повторных эмболий мелких ветвей легочной артерии. Другими причинами подострого легочного сердца являются повторные тяжелые приступы бронхиальной астмы, хроническая гиповентиляция центрального и периферического происхождения (н.п., ботулизм, полиомиелит, миастения).

Хроническое легочное сердце: наиболее частый вариант легочного сердца, для его развития необходимы годы, может быть компенсированным и декомпенсированным по правожелудочковому типу.

Наиболее частыми причинами являются:

- васкулярные – повторные эмболии ветвей легочной артерии, артерииты, резекции легких, первичная легочная гипертензия;

- бронхолегочные – хроническое заболевание легких с бронхообструктивным синдромом, приводящее к развитию пневмосклероза и эмфиземы легких, поликистоз легких;

- торако-диафрагмальные – поражение грудного отдела позвоночника с деформацией грудной клетки и ограничением ее подвижности, плевральные шварты, ожирение, Пикквикский синдром.

 

Вопросы для самоконтроля знаний.

 

Задания для тестового контроля

 

1. Первой степени артериальной гипертензии соответствует артериальное давление:

А – систолическое 130-139 мм.рт.ст., диастолическое 85-89 мм.рт.ст;

Б - систолическое 140-159 мм.рт.ст., диастолическое 90-99 мм.рт.ст;

В – систолическое 140-159 мм.рт.ст., диастолическое 100-109 мм.рт.ст;

Г – систолическое 150-169 мм.рт.ст., диастолическое 90-99 мм.рт.ст.

2. Органами-мишенями при артериальной гипертензии являются:

А – печень;

Б – сердце;

В – головной мозг;

Г - сосуды;

Д - почки;

Е - селезенка.

3. К вазопрессорным гормонам относят:

А – вазопрессин;

Б - норадреналин;

В - оксид азота;

Г - простогландины;

Д - ангиотензин II;

Е - калликреин-кининовую систему.

4. Причинами острой левожелудочковой недостаточности являются:

А – инфаркт миокарда;

Б - тромбоэмболия легочной артерии;

В - массивная кровопотеря;

Г – клапанный пневмоторакс;

Д – гипертонический криз;

5. III стадия хронической недостаточности кровообращения характеризуется:

А – застойными явлениями в одном из кругов кровообращения;

Б – стойкими глубокими нарушениями кровообращения в большом и малом круге;

В – тяжелыми расстройствами кровообращения, тканевого обмена и функций всех органов с развитием в них необратимых морфологических изменений.

6. Второй степени артериальной гипертензии соответствует артериальное давление:

А – систолическое 130-139 мм.рт.ст., диастолическое 85-89 мм.рт.ст;

Б - систолическое 140-159 мм.рт.ст., диастолическое 90-99 мм.рт.ст;

В – систолическое 160-179 мм.рт.ст., диастолическое 100-109 мм.рт.ст;

Г – систолическое 160-179 мм.рт.ст., диастолическое 90-99 мм.рт.ст.

7. К вазодепрессорным гормонам относят:

А – вазопрессин;

Б - ренин;

В - оксид азота;

Г - простогландины;

Д - ангиотензин II;

Е - калликреин-кининовую систему.

8. Риск 1 (низкий) означает, что возможность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет:

А – менее 15 %;

Б – 15 - 20 %;

В – превышает 20 %;

Г – превышает 30 %.

9. Причинами острой правожелудочковой недостаточности являются:

А – инфаркт миокарда;

Б - тромбоэмболия легочной артерии;

В - массивная кровопотеря;

Г – клапанный пневмоторакс;

Д – гипертонический криз;

10. II А стадия хронической недостаточности кровообращения характеризуется:

А – застойными явлениями в одном из кругов кровообращения;

Б – стойкими глубокими нарушениями кровообращения в большом и малом круге;

В – тяжелыми расстройствами кровообращения, тканевого обмена и функций всех органов с развитием в них необратимых морфологических изменений.

11. Третьей степени артериальной гипертензии соответствует артериальное давление:

А – систолическое 150-179 мм.рт.ст., диастолическое 90-99 мм.рт.ст;

Б - систолическое 180 мм.рт.ст.и выше, диастолическое 110 мм.рт.ст и выше;

В – систолическое 160-179 мм.рт.ст., диастолическое 100-109 мм.рт.ст.

12. Совокупность следующих факторов: курение, гиподинамия, возраст старше 65 лет, гипертрофия левого желудочка позволяет отнести пациента с первой степенью артериальной гипертензии к одной из перечисленных категорий:

А – группа низкого риска;

Б – группа среднего риска;

В – группа высокого риска;

Г – группа очень высокого риска.

 

 

13. Органами-мишенями при артериальной гипертензии являются:

А – печень;

Б – сердце;

В – головной мозг;

Г - сосуды;

Д - почки;

Е - селезенка.

14. Перегрузка миокарда давлением может возникать при:

А – миокардите;

Б - эксуждативном перикардите;

В – артериальной гипертензии;

Г – стенозе устья аорты.

15. II Б стадия хронической недостаточности кровообращения характеризуется:

А – застойными явлениями в одном из кругов кровообращения;

Б – стойкими глубокими нарушениями кровообращения в большом и малом круге;

В – тяжелыми расстройствами кровообращения, тканевого обмена и функций всех органов с развитием в них необратимых морфологических изменений.

16. Артериальное давление 150/100 мм.рт.ст. соответствует:

А – I степени артериальной гипертензии;

Б – II степени артериальной гипертензии;

В – III степени артериальной гипертензии.

17. Учитывая критерии стратификации риска к какой группе Вы отнесете мужчину 70 лет, со стажем курения 20 лет, у которого уровень артериального давления составляет 180/100 мм.рт.ст.?

А – группа низкого риска;

Б – группа среднего риска;

В – группа высокого риска;

Г – группа очень высокого риска.

18. Гиперкинетический тип центрального кровообращения при артериальной гипертензии характеризуется:

А – повышенным УО, МОС и нормальным или сниженным ОПСС;

Б - нормальным или сниженным УО, МОС и повышенным ОПСС;

В – повышенным МОС и ОПСС.

19. При пальпации области сердца у больного с острой правожелудочковой недостаточностью можно выявить:

А – феномен "кошачьего мурлыканья";

Б – разлитой, усиленный, резистентный верхушечный толчок;

В – сердечный толчок и эпигастральную пульсацию.

20. Начальная, скрытая стадия хронической недостаточности кровообращения характеризуется:

А – застойными явлениями в одном из кругов кровообращения;

Б – утомляемостью, одышкой и тахикардией при значительных физических нагрузках;

В – утомляемостью, одышкой и тахикардией в покое.

21. Артериальное давление 170/115 мм.рт.ст. соответствует:

А – I степени артериальной гипертензии;

Б – II степени артериальной гипертензии;

В – III степени артериальной гипертензии.

22. Гипокинетический тип центрального кровообращения при артериальной гипертензии характеризуется:

А – повышенным УО, МОС и нормальным или сниженным ОПСС;

Б - нормальным или сниженным УО, МОС и повышенным ОПСС;

В – повышенным МОС и ОПСС.

23. Риск 2 (средний) означает, что возможность развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет:

А – менее 15 %;

Б – 15 - 20 %;

В – превышает 20 %;

Г – превышает 30 %.

24. Перегрузка сердечной мышцы объемом может встречаться при:

А – миокардиодистрофии;

Б - аортальной недостаточности;

В - стенозе аортального отверстия.

25. Выраженная одышка, удушье с клокочущим дыханием, кашель с выделением значительного количества пенистой, розоватой мокроты встречается при:

А - интерстициальном отеке легких;

Б - альвеолярном отеке легких.

 

 

Эталоны ответов

1 Б 2 Б В Г Д 3 А Б Д 4 А Д 5 В	6 В 7 В Г Е 8 А 9 Б Г 10 А	11 Б 12 В 13 Б В Г Д 14 В Г 15 Б
16 Б 17 Г 18 А 19 В 20 Б	21 В 22 Б 23 Б 24 Б 25 Б