Механизм спазмогенного действия обусловлен

1) повышением тонуса парасимпатической иннервации (за счет растормаживания центров вагуса)

2) прямым тоногенным действием на стенку гладкомышечных органов

через имеющиеся там опиатные рецепторы

При использовании наркотических анальгетиков для купирования болей спастического происхождения их комбинируют: с М-холинолитиками и миотропными спазмолитиками.

 

ВОЗБУЖДЕНИЕ ЦЕНТРА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА

Опиоидные анальгетики способны вызвать значительное сужение зрачка (миоз),

что может иметь диагностическое значение.

Однако при токсическом действии опиоидов с развитием глубокой респираторной депрессии

Происходит расширение зрачка (мидриаз) за счёт паралича центров глазодвигательного нерва.

 

ВЫБРОС ГИСТАМИНА

Препараты вызывают покраснение кожи, ощущение тепла (особенно морфин),

Иногда кожный зуд и усиление потоотделения.

Гистамин может вызывать приступы бронхиальной астмы.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ

 

У взрослого человека отравление вызывает морфин в дозе 60 мг и более.

Основные признаки: спутанное сознание

поверхностное уреженное дыхание

гипотония

резко суженные зрачки

понижение температуры тела

Смерть - в результате паралича дыхательного центра.

Специфические антагонисты:

налоксон - полный антагонист по всем эффектам

налорфин - на уровне центра дыхания

(при отравлении пентазоцином - только налоксон)

Симптоматическая терапия:

промывание желудка

согревание

опорожнение мочевого пузыря (катетер)

спазмолитики - для устранения спазмогенного влияния на ЖКТ и мочевыводящие

пути

 

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ (НАРКОМАНИЯ)

 

Возникновение зависимости от опиоидных анальгетиков потенциально возможно у каждого человека.

Психическая зависимость - в начале наркомании прием препарата ради получения эйфории.

Физическая зависимость - в дальнейшем прием препарата для снятия абстиненции.

Синдром отмены (абстинентный синдром) проявляется:

Слезотечение, озноб, «гусиная кожа», мидриаз

Гипервентиляция, гипертермия

резкие колебания АД, аритмии

мышечные и суставные боли

спастические боли в желудке

потеря аппетита, рвота, диарея

тревога, враждебность

бессонница, галлюцинации

насморк, чихание

потливость, зевота, астения, лихорадка

Признаки синдрома отмены появляются через 6-10 часов после последней дозы морфина, максимум развивается через 36-48 часов

Признаки абстиненции возникают и у новорожденных, если мать во время беременности получала наркотические анальгетики. Если ребенку не оказать помощь, он может погибнуть.

Привыкание к препарату появляется параллельно с развитием наркомании.

Для получения эффекта необходимы всё возрастающие дозы препарата. (до 10,0-14,0 морфина!)

Скорость развития толерантности и зависимости для разных препаратов отличается.

Высокая - морфин, фентанил.

Средняя - кодеин, этилморфин, промедол.

Низкая - пентазоцин, бупренорфин, буторфанол, трамадол.

Угнетение дыхания - в результате торможения стволовых механизмов его регуляции.

Вызванное опиоидами угнетение дыхания можно частично преодолеть различными сенсорными раздражителями.

Поэтому, если на фоне анальгезии действие главного болевого раздражителя прекращается, угнетение дыхания может стать неожиданно очень выраженным.

Даже незначительное угнетение дыхания плохо переносят лица, страдающие хроническими обструктивными заболеваниями лёгких.

У грудных детей и детей до 2-3 лет особенно легко развивается угнетение дыхания – тяжелая гипоксия.

 

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

 

Комплекс средств для премедикации

Комбинация наркотических анальгетиков с нейролептиками = нейролептаналгезия

с транквилизаторами = транквилоаналгезия=атаралгезия

Применяют для усиления и пролонгирования эффекта.

Но - усиление угнетающего влияния на ЦНС сопровождается усилением торможения дыхания.

Сочетанное применение амфетамина с наркотическими анальгетиками

усиливает действие анальгетиков у больных с хронической болью.

Ингибиторы МАО и наркотические анальгетики

не рекомендуют вводить одновременно из-за высокой частоты гиперпирексической комы.

(*Гиперпирексия - состояние организма, характеризующееся повышением температуры тела выше 41⁰С.)

Бета-адреномиметики

увеличивают биотрансформацию опиоидов (усиливают печеночный кровоток).

Бета-адренолитики

уменьшают биотрансформацию опиоидов (снижают печеночный кровоток).

Совместное применение опиоида агониста с агонистом-антагонистом

должно быть очень осторожным, так как возможно уменьшение степени анальгезии или возникновение состояния абстиненции.

Применение опиоидов и антихолинергических препаратов

может усилить риск запоров и задержки мочи.

 

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

(дисфория, угнетение дыхания, тошнота, рвота, ригидность мышц туловища, запор, брадикардия, артериальная гипотония, почечная или печеночная колики, гиперемия кожных покровов)

 

уменьшаются или устраняются препаратами симптоматической терапии:

аналептиками (кофеин)

противорвотными (метоклопрамид)

слабительными (лист сенны)

антибрадикардитическими (атропин)

миотропными (но-шпа)

антигистаминными

 

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ

Сочетание нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила.

Существует готовый препарат = таламонал.

Фармакологический эффект: отсутствие психомоторный реакций, состояние анальгезии и седации, при этом больной отвечает на вопросы и может выполнять команды.

АТАРАЛГЕЗИЯ

сочетание транквилизатора бензодиазепинового ряда (диазепама) с промедолом (реже с фентанилом).

Променяют у детей(так как дроперидол вызывает тяжелый гиперкинетический синдром, а сильные наркотические анальгетики угнетают дыхание).

 

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1.Тяжёлые травмы и ожоги при ограниченных и массовых катастрофах.

Для предупреждения шока – любой из препаратов.

Если угнетение дыхания отсутствует – предпочитают морфин

2. Перед операцией в составе премедикации.

3. В послеоперационном периоде.

4. Инфаркт миокарда.

5.Приступы почечной колики, желчнокаменной болезни, острый панкреатит.

6.Онкология.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Угнетение дыхания, острые заболевания органов брюшной полости (до постановки диагноза).

При черепно-мозговых травмах (высокая вероятность угнетения дыхания и провокация отёка мозга)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА с эталонным препаратом морфином.

Алкалоиды опия (25) относятся к 2 химическим группам: производные фенантрена

производные изохинолина

1. ПРЕПАРАТЫ АЛКАЛОИДОВ ОПИЯ ФЕНАНТРЕНОВОГО РЯДА

Морфин

Агонист всех опиоидных рецепторов (прежде всего m).

Путь введения

-пероральный

-подкожный

-внутримышечный

-внутривенный

-эпидуральный

-спинальный

-в желудочки мозга

После приема внутрь хорошо всасывается.

Однако первичный метаболизм уменьшает биодоступность до 30% принятой дозы.

Метаболиты:

-морфин-3-глюкоронид (М3Г)

-морфин-6-глюкоронид (М6Г)

Оба выделяются почками (накапливаются при почечной недостаточности).

М6Г – сильный анальгетик, усиливает эффект морфина при длительном применении.

М3Г – не анальгетик, оказывает возбуждающее влияние на ЦНС,

может быть причиной таких побочных эффектов, как миоклонус и эпилептоидные припадки.

Период полувыведения 2-3 часа.

Продолжительность анальгетического действия 3-6 часов.

Пероральный путь предпочтительней при длительном применении.

Толерантность

Может развиваться быстро, особенно при внутривенном введении в условиях отсутствия болевого синдрома.

Однако это не препятствует длительному использованию морфина у пациентов с хронической болью.

Доза

Потребности в дозе значительно варьируют.

Побочные эффекты

При длительном назначении наиболее часты тошнота, рвота, запор

Угнетение дыхания.

Астма и уртикарная сыпь могут появляться вследствие выработки гистамина у пациентов, страдающих аллергией.

 

Кодеин

3-метилморфин.

Под действием фермента превращается в морфин, что, вероятно, и обусловливает его анальгетический эффект.

Примерно у 10% белого населения такое превращения не сопровождается анальгезией, но побочные эффект могут возникнуть.

Может применяться энтерально и парентерально.

Не рекомендуется для внутривенного применения, так как вызывает снижение АД из-за высвобождения гистамина.

При приеме внутрь большой период полувыведения (4-5 часов) и высокая биодоступность.

Противокашлевое действие, очень мало угнетает дыхание.

 

Омнопон

новогаленов препарат опия, содержит 5 алкалоидов опия:

50% морфина+кодеин+тебаин – фенантреновый ряд (на 50% меньше анальгетическая активность) папаверин +наркотин – изохинолиновый ряд

(есть спазмолитическое действие папаверина, которое уравновешивает спазмогенное действие морфина)

 

Морфилонг

пролонгированное действие

2. ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

 

Этилморфин

противокашлевое действие, мало угнетает дыхание

 

Бупренорфин =темгесик

Действует на m и k-рецепторы.

Агонист-антагонист.

Действие длительное.

Сублингвальные формы применяются при острой и хронической болях.

в 20 раз сильнее морфина, эффект развивается медленнее,

не так сильно угнетает дыхание

не так быстро вызывает пристрастие

вводят парентерально и сублингвально

Налбуфин

по активности примерно соответствует морфину,