Тема: «острый» живот в гинекологии.

Занятие 15

Тема: «Острый» живот в гинекологии.

Причины эктопической беременности

Внематочная беременность – беременность при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки.

В структуре материнской смертности эктопическая беременность составляет 5 %. В 98 % случаев встречается трубная беременность, в 0,7 % яичниковая, в 0,4 % - брюшная, в 0,9 % в рудиментарном маточном роге.

Имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки чаще всего происходит из-за структурных или функциональных нарушений маточных труб, при которых замедляется продвижение плодного яйца, и протеолитические ферменты обеспечивающие нидацию выделяются до того как оно достигнет полости матки. Основными причинами, ведущими к нарушению функции маточных труб являются:

I. Инфекция малого таза:

- воспалительные заболевания придатков матки (специфической и неспецифической этиологии);

- хронические воспалительные заболевания других органов малого таза, ведущие к развитию спаечного процесса.

II. Сужение маточных труб, неинфекционного генеза:

- врожденные дефекты маточных труб (дивертикулы, карманы);

- частичная облитерация просвета маточных труб в интерстициальных отделах (после чрезмерного выскабливания трубных углов полости матки);

- доброкачественные опухоли или кисты маточных труб;

- миомы матки в области трубных углов;

- эндометриоз маточных труб;

- спайки малого таза, возникшие после предыдущих операций;

- хирургические вмешательства на маточных трубах.

III. Нарушение транспортной функции труб:

- эндокринные расстройства в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе;

- половой инфантилизм.

IV. Особенности миграции оплодотворенной яйцеклетки:

- нарушение внешней миграции (оплодотворенная яйцеклетка мигрирует из одного яичника через другую маточную трубу, при этом существенно увеличивается в размерах);

- нарушение внутренней миграции (миграция оплодотворенной яйцеклетки из одной маточной трубы в другую, через полость матки).

V. Внутриматочная спираль

VI. Беременность возникшая вследствие ЭКО

В редких (генетически обусловленных) случаях отмечается преждевременный выброс протеолитических ферментов вследствие повышенной активности синцитиотрофобласта плодного яйца.

2. Локализация эктопической беременности

Основная классификация эктопической беременности учитывает ее локализацию:

I частые формы:

А. Трубная беременность:

- в ампулярном отделе;

- в истмическом отделе;

- в интерстициальном отделе.

II редкие формы:

А. Яичниковая беременность:

- развивающаяся на поверхности яичника;

- развивающаяся интрафолликулярно.

Б. Брюшная беременность:

- первичная;

- вторичная.

В. Беременность в рудиментарном маточном роге.

Г. Межсвязочная беременность.

Д. Шеечная беременность.

Е. Маточная беременность, в сочетание с эктопической.

Клинические формы трубной беременности

А. Прогрессирующая.

Б. Прервавшаяся:

- по типу трубного «аборта» (без разрыва трубы);

- по типу разрыва трубы.

Клиника прогрессирующей внематочной беременности

А. Жалобы:

- задержка менструации;

- тянущие боли в одной из подвздошных областей;

- наличие сомнительных признаков беременности (тошнота, извращение вкуса).

Б. В зеркалах:

- цианоз влагалища, шейки матки.

В. Бимануально:

- матка увеличена в размерах, но не соответствует предполагаемому сроку беременности (меньше);

- вероятностные признаки беременности, связанные с изменением консистенции и подвижности матки выражены слабо или отсутствуют;

- рядом с маткой, чаще кзади пальпируется продолговатое, мягкой консистенции образование.

Дополнительные методы исследования, проводимые при прогрессирующей трубной беременности

- увеличение уровня β ХГЧ в крови, которое не соответствует должному по данному сроку уровню маточной беременности;

- УЗ признаки отсутствия беременности в полости матки.

Основные УЗ признаки внематочной беременности:

- неоднородные придатковые структуры и наличие свободной жидкости в брюшной полости (более характерно для прервавшейся беременности);

- эктопическое расположение плодного яйца с живым или не живым эмбрионом (более характерно для прогрессирующей беременности);

- М-эхо утолщено более 11 мм, в полости матки эмбрион отсутствует, полость может быть заполнена жидкостью с неоднородными включениями;

- диагностическая лапароскопия.

Клиника прервавшейся трубной беременности (трубный аборт, разрыв трубы

А. По типу разрыва трубы:

- задержка менструации;

- острый приступ боли внизу живота, иррадиирующей в прямую кишку;

- холодный пот, бледность, кратковременная потеря сознания, снижение АД, тахикардия;

- живот умеренно вздут, больная щадит его во время дыхания;

- при пальпации отмечается болезненность внизу живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины;

- при значительной кровопотери отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота;

- темно-кровянистые выделения из половых путей вскоре после болевого приступа, с последующим отторжением децидуальной оболочки из полости матки;

- при осмотре в зеркалах обращает на себя внимание цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- при бимануальном исследование (необходимо проводить очень осторожно ввиду возможности развития болевого шока) матка увеличена в размерах, мягковатой консистенции, рядом с маткой, чаще кзади пальпируется продолговатое, мягкой консистенции, болезненное, нечеткоконтурное образование. Пальпация заднего свода влагалища болезненна, возможно его уплощение или даже нависание.

В дальнейшем состояние больной прогрессивно ухудшается, что связано с увеличением объема кровопотери и развитием геморрагического шока, который в большинстве случаев сочетается с болевым шоком.

Б. По типу трубного аборта:

- задержка менструации;

- схваткообразные боли внизу живота, чаще односторонние, иррадиирующей в прямую кишку;

- в начале заболевания кровь поступает в брюшную полость малыми порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Каждое очередное поступление крови в брюшную полость сопровождается схваткообразными болями, тошнотой, полуобморочным состоянием;

- темно-кровянистые выделения из половых путей появляются на 1 – 2 сутки после начала заболевания;

- при значительном скопление крови в Дугласовом пространстве формируется гематома в заматочном пространстве, что сопровождается анемизацией больной, появлением симптомов раздражения брюшины;

- при осмотре обращает на себя бледность кожных покровов, АД и частота пульса в начале заболевания нормальная;

- живот умеренно вздут;

- при пальпации отмечается болезненность внизу живота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины выражены слабо;

- при осмотре в зеркалах обращает на себя внимание цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- при бимануальном исследование матка увеличена в размерах, мягковатой консистенции, рядом с маткой, чаще кзади пальпируется продолговатое, мягкой консистенции, болезненное, нечетко контурное образование. Пальпация заднего свода влагалища болезненна, возможно его уплощение;

- В дальнейшем состояние больной постепенно ухудшается, что связано с увеличением объема заматочной гематомы, нарастанием анемии и появлению симптомов раздражения брюшины.

Понятие «анатомическая ножка» опухоли яичника

Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой воронко-тазовой связки, собственной связки яичника и мезоовария.

Понятие «хирургическая ножка» опухоли яичника

Хирургическая ножка опухоли состоит из анатомической ножки и маточной трубы, так же в нее могут входить петли кишечника, большой сальник.

 

Дайте определение пельвиоперитонита

Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.

 

 

Фазы пельвиоперитонита

В течение пельвиоперитонита выделяют две фазы:

- открытая – полость малого таза сообщается с брюшной полостью, на этом этапе возможна генирализация инфекции (2-3 дня от начала заболевания);

- закрытая – отграничение полости малого таза от брюшной полости за счет спаек, петель кишечника и большого сальника с формированием воспалительного конгломерата в полости малого таза и/или абсцесса Дугласова пространства.

Занятие 15

Тема: «Острый» живот в гинекологии.