Зав. отд. к.м.н.: Баимбетов А.К.

Лечащий врач: Анартаев С.М.

 

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: [phone], вн-170	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылы 23карашадағы шілдедегі № 907 бұйрығымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қужаттама
Ұымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 2687
Ф.И.О.	Жайлауов Жансерик Аулетович
ДАТА РОЖДЕНИЯ	17 года (07.07.1998 г.р.)
АДРЕС	АО, Каратальский р-н, г. Уштобе, ул. Кулшикбаева д.5.
МЕСТО РАБОТЫ	ӨИЖ және ЖТ колледж II-курс.
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	08.12.2015г.
ДАТА ВЫПИСКИ	15.12.2015г.
ДИАГНОЗ	Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация бедренной области слева.

Жалобы при поступлении: на увеличение в объеме, отечность, периодические боли в бедренной области, тяжесть, быструю утомляемость, наличие образований сосудистого характера бедренной области слева.

Anamnesis morbi: Со слов пациента с читает себя больным с детства. Последние годы отмечает увеличение в размере, в связи с чем пациент обратился к ангиохирургу. Выставлен диагноз: «Врожденная ангиодисплазия». Рекомендовано - рентгенэндоваскулярная окклюзия АВМ бедренной области слева. В ноябре 2015 года в условиях РКБ получал консервативное лечения – отмечает умеренный положительный эффект. Госпитализирован в ННЦХ им. А.Н. Сызганова для проведения ангиографии и решения дальнейшей тактики лечения.

Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Наследственность отягощена.

Аллерогоанамнез: не отягощен.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней тяжести за счет основного диагноза, стабильное. Сознание ясное, адекватна. Положение в постели активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Костно-суставная система без видимой деформации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД (dextra) 110/90 мм рт. ст., АД (sinistra) 120/90 мм рт. ст. ЧСС 76 раз в 1 мин. Живот округлой формы, симметричен, умеренно увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул (со слов пациентки) регулярный, оформленный. Симптом поколачивания «отрицателен» с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Рост171 см, вес 62 кг.

Status localis: Кожные покровы левой нижней конечности теплые, сухие. По задней поверхности левого бедра и в подколенной области имеются расширенные вены, безболезненные. На передней поверхности нижней трети левого бедра имеется образование, безболезненное. Размерами 12,0х15,0см. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей отчетливая на всех уровнях.

ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 05.12.2015г.: Hb -147 г/л, Er -4,4 x 10¹²/л, L –4,9 х 10⁹/л, СОЭ –3 мм/час. Тромбоцит- 254.

Общий анализ мочи от 05.12.2015г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. уд.вес – 1020, белок – отр, сахар –отр., лейк.-1-2 в п/зр. эритр.-1-2 в п/з.

Биохимический анализ крови от 05.12.2015г: Общий белок-74 г/л, мочевина-5,1, глюкоза-5,1, креатинин-0,06, АЛТ- 0,45 мккат/L, АСТ-0,18 мккат /L, билирубин общий-14,9, билирубин прямой-4,9, холестерин-4,2.

Коагулограмма от 05.12.2015г: ПТИ-95%, АЧТВ-27, фибриноген А–5,26 (N 2-4) g/L, Тромбиновое времия-18.

Группа крови А(II) вторая, резус полож (+).

Микрореакция от 04.12.2015г. отриц.

ИФА на гепатиты от 24.11.15г- отр.

ИФА на ВИЧ от 12.10.2015г- отр. №4.

ФГ органов гр.к-ки от 08.10.2015г: без особенностей.

ЭФГДС от 26.11.2015г. Закл.: Поверхностный гастрит.

ЭКГ от 24.11.2015г: Ритм синусовый, правильный. ЧСС –65 в мин. Нормальное положение ЭОС.

Осмотр ЛОР врача от 30. 11.2015г. патологий нет.

Осмотр стоматолога от 30.11.2015г. санирована.

10.12.2015г. Операция: Артериография левой нижней конечности. Рентгенэндоваскулярная окклюзия АВМ нижней трети левого бедра (1 этап).

Ход вмешательства

После обработки операционного поля под МИА (Sol. Novocaini 0,5 % - 30 мл.) пунктирована и катетеризирована общая бедренная артерия справа по Селдингеру антеградно. Катетер типа JR 5F проведен и селективно установлен в левой общей бедренной артерии. Выполнена артериография левой нижней конечности, при которой отмечается расширение поверхностной бедренной артерии на всем протяжении, в нижней трети левого бедра в венозную фазу определяется наличие массивного ангиоматозного узла размерами 90-45мм, с длительной задержкой контрастного вещества, с ранним контрастированием магистральных вен. Источником питания АВМ являются ветви поверхностной бедренной артерии. Диаметр афферентных артерий 2,0-3,0мм. Контрастирование венозных стволов наступает на 5-7 сек. Выполнена РЭО афферентных ветвей ПБА эмболами “Bead block” Terrumo-900-1200 мМ №2 (4мл). При контрольной ангиографии контрастирование АВМ снижено на 90%, магистральный кровоток не нарушен. Катетер и интродьюсер удалены. Артерия пережата на 40 минут. На место пункции наложена асептическая повязка. Осложнений во время операции не было.

Контрольные лабораторные обследования:

Общий анализ крови от 11.12.2015г.: Hb -162, 0 г/л, Er -5,94 x 10¹²/л, L –10,9 х 10⁹/л, СОЭ –10 мм/час. П-2, С-62, Э-2, М-12, Л-21.

Общий анализ мочи от 11.12.2015г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. уд.вес – 1020, белок – отр, сахар –отр., лейк.- 3-5 в п/зр. эритр.-1-4 в п/з.

Биохимический анализ крови от 11.12.2015г: Общий белок-76,1 г/л, мочевина-4,5, глюкоза-5,2, креатинин-0,07, АЛТ- 8,1 мккат/L, АСТ-18,3 мккат /L, билирубин общий-33,3, билирубин прямой-7,8, холестерин-2,91.

 

Получала: натрия хлорид 0,9%-250,0 №4, Кетонал 100мг х 2,0мл №1, местное лечение. Премедикация: промедол 2%-2,0 №1, димедрол 1% №1, брюзепам 20мг-2,0 №1,

При выписке общий статус удовлетворительный. Пациент в сознании, адекватна. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Дыхание через нос. ЧДД = 18 раз/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД = 110/70 мм рт. ст. Пульс 64 в мин. Живот cсимметричен. Пальпаторно мягкий, безболезненный. Физиологические оправления регулярные, без особенностей.

Status localis: места пункции без признаков воспаления.

Пациент выписывается на амбулаторное наблюдение.

Рекомендации:

1. Наблюдение у хирурга/ангиохирурга по месту жительства!
2. Очередной этап РЭО АВМ и пункционной склероэмболизации через 4 мес. по ВСМП через портал.
3. Избегать от травмы, простудных заболеваний и рациональное регулярное питание.
4. Освидетельствование в МСЭК по месту жительства.

 

Глав врач, к.м.н.: Тен Н.С.