Техника измерения артериального давления.

 

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, температурный лист, марлевая салфетка, спирт 70%.

Примечание: не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта и на парализованной руке.

 

Этапы	Обоснование
Подготовка к манипуляции
1. Установить доверительные отношения с пациентом.	Мотивация пациента к сотрудничеству.
2. Объяснить ход и цель предстоя­щей процедуры, получить инфор­мированное согласие пациента на её проведение.	Соблюдение прав пациента.
3. Предупредить пациента о пред­стоящей процедуре за 15 минут до ее начала.	Психологическая и эмоциональная подготовка пациента к манипуляции.
4. Подготовить необходимое осна­щение.	Достижение эффективного проведе­ния процедуры.
5. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены медсе­стры. Обеспечение инфекционной безо­пасности.
Выполнение манипуляции
1. Придать пациенту удобное поло­жение, сидя или лежа. Предло­жить пациенту правильно поло­жить руку: в разогнутом положе­нии ладонью вверх (если пациент сидит, попросите подложить под локоть сжатый кулак кисти сво­бодной руки). Помочь сдвинуть или снять одежду с руки.	Обеспечение наилучшего разгиба­ния конечности. Условия для нахож­дения пульса и плотного прилегания мембраны фонендоскопа.
2. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба (одежда не долж­на сдавливать плечо выше ман­жетки) закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом прохо­дил только один палец.	Обеспечение достоверного резуль­тата.
3. Трубки манжетки обращены вниз. Соединить манометр с манжеткой, и проверить положение стрелки мано­метра относительно нулевой отметки шкалы.	Проверяется исправность и готов­ность препарата к работе.
4. Определить место пульсации плече­вой артерии в области локтевого сги­ба и поставить на это место мембра­ну фонендоскопа.	Обеспечивается достоверность ре­зультата.
5. Закрыть вентиль на «груше», и на­гнетать воздух в манжетку под контролем фонендоскопа до ис­чезновения пульсации (тонов Короткова) в локтевой артерии, плюс 20-30 мм рт. ст..	Исключается дискомфорт, связан­ный с чрезмерным пережатием ар­терии и обеспечивается достовер­ный результат.
6. Открыть вентиль и медленно вы­пускать из манжеты воздух со ско­ростью 2 мм рт. ст. в 1 сек. Вы­слушивая тоны, следить за пока­заниями манометра.	Обеспечение необходимой скорости выпуска воздуха из манжетки. Обес­печивается достоверный результат.
7. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале и запомнить цифры, соответствующие систолическому давлению.	Определение показателей артери­ального давления
8. Продолжая выпускать воздух, от­метить величину диастолического давления, которая соответствует ослаблению или полному исчезновениютонов Короткова.
9. Выпустить весь воздух из манжет­ки.
10. Повторить процедуру через 5 мин	Проведение контроля показателей А/Д.
Завершение манипуляции
1. Снять манжету и провести дезинфекцию.
2. Сообщить пациенту результат измерения	Обеспечивается право пациента на информацию.
3. Записать данные исследования, в необходимую документацию, в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе диастолическое).	Документирование результатов обеспечивает преемственность в работе
4. Обработать мембрану фонендоскопа марлевой салфеткой, смоченной в 70% спирте.	Обеспечивается инфекционная безопасность
5. Уложить манометр, фонендоскоп в чехол.	Условия хранения манометра
6. вымыть и осушить руки	Обеспечивается инфекционная безопасность

 

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.

Оснащение медицинский термометр или электронный термометр; салфетка; емкость – контейнер с дезинфицирующим средством; температурный лист, ручка, часы.

Этапы	Обоснования
Подготовка к манипуляции
1.Установить доброжелательные отношения с пациентом, объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить информированное согласие на её проведение.	Обеспечение осознанного участия в процедуре, обеспечение права на информацию;
2.Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности;
3.Взять термометр, встряхнуть его так, чтобы ртутный столбик опустился ниже 35^0С.	Исключение повреждения кожи;
4. Осмотреть подмышечную впадину.	Влага изменяет показания термометра.
5.Вытереть насухо кожу в подмышечной впадине салфеткой.
Выполнение манипуляции
1.Поместить термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он со всех сторон соприкасался с кожей.	Обеспечение условий для получения достоверного результата
1. Попросить пациента удерживать термометр, прижимая руку к грудной клетке, или фиксировать руку пациента, прижав ее к грудной клетке. Примечание Если манипуляция выполнялась электронным термометром, то техника измерения и обработка термометра проводится согласно инструкции.	Если состояние пациента позволяет это сделать
3.Извлечь термометр через 10 мин.
4.Оценить результат.
5.Сообщить результат пациенту.	Обеспечение права на информацию.
Завершение манипуляции
1.Занести показания в температурный лист (графическим способом).	Преемственность в работе
2.Надеть перчатки. Обработать термометр в дезрастворе (2% раствор хлорамина – 5 минут). Снять перчатки. Хранить термометр сухим в горизонтальном положении.	Обеспечение безопасности медицинской сестры на рабочем месте. Обеспечение инфекционной безопасности
3.Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА

Оснащение: весы, салфетка (бумага), перчатки.

Показания: оценка адекватности питания пациента; определение скрытых отеков; определение эффективности лечения.

 

Этапы	Обоснование
Подготовка к манипуляции
1. Поздоровайтесь доброжелательно, объясните пациенту порядок под­готовки к процедуре: утром, нато­щак, после посещения туалета, в привычной одежде.	Обеспечивается осознанное участие пациента в процедуре.
2. Проверьте регулировку весов: для этого откройте затвор, располо­женный над панелью и отрегули­руйте весы винтом: уровень коро­мысла весов, на котором все гири находятся в нулевом положении, должен совпадать с контрольным пунктом.	Обеспечивается достоверный ре­зультат исследования.
3. Закройте затвор	Обеспечивается правильная регули­ровка весов.
Выполнение манипуляции
1. Предложите или помогите пациенту осторожно встать (без тапочек) в центр площадки весов, подстелив на нее салфетку (бумагу).	Обеспечивается достоверный ре­зультат исследования и инфекцион­ная безопасность.
2. Откройте затвор и передвигайте гири на планках коромысла влево до тех пор, пока оно не встанет вровень с контрольным пунктом.	Обеспечивается достоверный ре­зультат исследования.
3. Закройте затвор. Сообщите пациенту результат	Обеспечивается сохранность пра­вильной регулировки весов и право пациента на информацию.
Завершение манипуляции
1. Помогите пациенту сойти с пло­щадки весов	Обеспечивается безопасность паци­ента.
2. Наденьте перчатки и выбросьте салфетку (бумагу) с площадки весов в контейнер для отходов. Снимите перчатки, вымойте руки.	Обеспечивается инфекционная безо­пасность.
3. Запишите результат в принятую документацию.	Обеспечивается преемственность при передаче информации.