Ч. Feдефицитные анемии: этиология, патогенез, картина периферической крови.

Fe - важный микроэлемент орг-ма и входит в обязательный компонент различных белков и ферментных систем, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительно-восстановительного гомеостаза в орг-ме в целом. Оно необходимо для полноценного фагоцитоза, нормальной активности натуральных киллеров (NK-клеток), бактерицидной способности сыворотки, синтеза пропердиновой системы, комплемента, лизоцима, интерферона, иммуноглобулинов.

Этиология - п ревышение потребности Fe над его поступлением в организм. Это ведет к уменьшению его содержания в плазме крови (сидеропения), костном мозге и тканевых депо. В орг-ме взрослого человека массой 70кг содерж. 4-5г Fe (у новорожденного 300-500 мг), входящего в состав различных белков. 58 % Fe находится в Hb, примерно 28 % в миоглобине мышц, около 8 % в печени в виде ферритина и гемосидерина. Ост. часть Fe входит в состав ферментов цитохромоксидазы, каталазы и др.

Fe содержится во многих пищевых продуктах растит. и животн. происхожд. В порядке убывания (от 16 до 1,0 мг на 100г) – наиб. употребл. продукты: морская капуста, фасоль, шиповник, горох, печень, гречка, язык, грибы, персики, говядина, мясо птицы, рыба, груша, яблоки, слива, малина, свекла, смородина, морковь, дыня, женское молоко. Однако для орг-ма важнее не абсолют содержание Fe, а форма, в которой оно находится в пище. Оптим. усвоение Fe идет из гемовых соединений – Hb, миоглобина, каталазы, цитохрома, пероксидазы.

Из гемсодержащих продуктов Fe всасывается в 6-8 раз активнее, чем из негемовых. К негемовым (содержащим достат. кол-во Fe) - трансферрин, ферритин, гемосидерин, ксантиноксидазу, дегидрогеназу и др., - скорость всасывания такого Fe заметно ниже. Поэтому, несмотря на то, что многие продукты, особенно растительной природы, содержат Fe во много раз больше (например, в сухофруктах Fe в 6-10 раз больше, чем в говядине – 15 и 2,6 мг/100 г, соответственно), Fe из мяса усваивается намного больше, чем из фруктов. Аналогичные сведения касаются печени. Известно, что в печени Fe содержится в 3 раза больше, чем в мясе, но более высокий коэффициент утилизации Fe характерен для мясных продуктов. Необходимо также отметить, что мясные блюда, где Fe находится в виде гема, в свою очередь, усиливают всасывание Fe из овощей и фруктов при одновременном их применении.

В орг-м Fe поступ. в виде двухвалент соедин-ий (97 %), редко (3 %) – в виде трехвалентных соед., котор всасыв-ся в 10р. хуже, чем двухвалентн. Доступ-ть для абсорбции пищев. Fe повыш. в кислой среде желудка вследств. перехода его из окисной формы в закисную, чему способствет низкий рН химуса, а также гастроферрин, органическ кислоты овощей и фруктов – аскорбиновая, молочная, яблочная, пировиноградная, янтарная кислоты, алкоголь, фруктоза, сорбит. Напротив, соли фитоной кислоты, бикарбонаты, фосфаты, Ca, оксалаты, танин замедляют абсорб Fe по причине образования нерастворимых его соединений.

После всасыв в duodenum и образов. соедин.с белком апоферритином двухвалентное Fe попадает в плазму крови, где связывается с трансферрином – специфич. транспортным белком, синтезир-ся в печени, который доставляет уже его трехвалентную форму в костный мозг эритрокариоцитам и тканевым депо. Среднее время полуобновления молекул трансферрина в крови 8 суток. Одна молекула трансферрина связывает два атома Fe. Поэтому, чтобы связать циркулирующее в плазме Fe, требуется около трети емкости всего трансферрина. Этот же белок транспортирует Fe в костный мозг от клеток паренхиматозных органов и макрофагов. Скорость абсорбции Fe зависит от насыщенности им орг-ма. Так, потеря Fe и уменьшение его содержания в макрофагах, усиливает процесс его всасыв в 2 раза. Всасыв Fe ускор под влиян эритропоэтина, препаратов кобальта, возможн снижен содержан Hb.

После доставки Fe эритроцитам трансферрин взаимодейств. со специфич. рецепторами цитоплазматич. мембран и передает потребное его кол-во клеткам эритроидного ряда. Так, ретикулоцит, синтезирующий Hb, закрепляет на своей поверх-ти до 50000 молекул трансферрина, а зрелый эритроцит – лишь единичные молекулы. В большинстве случаев после отщепления Fe трансферрин возвращается в плазму крови, но иногда после захвата эритробластом трансферрина последний доходит до митохондрий и там освобождается от Fe. В этом случае молекулы транспортного вещ-ва ост-ся в клетке в виде «зерен» трансферрина.

В орг-ме имеется депонированное Fe, находящееся в мышцах, селезенке, печени, костном мозге (в макрофагах) в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин – специфич. белок депо Fe, состоящ из водорастворимого комплекса гидроокиси трехвалентного Fe с апоферритином. 1 молекула ферритина содержит 3000-4500 атомов Fe. Гемосидерин, как и ферритин, также представляет собой белок тканевых запасов Fe в орг-ме, являясь частично измененным ферритином, потерявшим способность растворяться в воде. Он также находится в макрофагах костного мозга, печени, селезенки. Удельный вес Fe в молекуле гемосидерина - 25-30 %, однако скорость его утилизации из гемосидерина значительно ниже. Для перевода Fe в активную форму и выделения из ферритина происходит его превращение в двухвалентные ионы.

В суточном рационе мужчин - не менее 18, женщин репродукт возраста – 18,5-19, детей – 8-15 мг Fe (1,5-2 мг/кг). Ежесуточно в ЖКТ взрослого человека из пищевых продуктов (главн образом мяса) всасыв 1-1,5 мг Fe, а из гемолизированных эритроцитов реутилизируется около 24 мг Fe, и дефицит Fe развивается тогда, когда его потери превышают - 2 мг/сутки. Для поддержания адекватного баланса Fe в зависимости от возраста расчетная ежедневная физиологич потреб-ть детского орг-ма в Fe должна составлять 0,5-1,2 мг, реальная – 0,8-1,5 мг. Ежесуточные физиологич. потери Fe взрослого орг-ма достиг 1 мг (0,1 мг – с мочой, 0,3 мг – при слущивании клеток эпителия кожи и с потом, 0,4 мг – с калом, остальная - при выпаден и стрижке волос и ногтей), детского орг-ма в зависимости от возраста – 0,2-1,0 мг.

К дефициту Fe в организме взрослого человека могут привести следующие причины:

1) Ограниченное поступление Fe в орг-зм (алиментарный фактор) вследствие: а) голодания или уменьшения в рационе питания продуктов, содержащих Fe; б) нарушения всасывания в ЖКТ; 2) Чрезмерные потери и/или расходование организмом: а) хронические повторные кровотечения (желудочные, кишечные, маточные и т.п.; даже незначительное по объему кровотечение – всего 1 мл уже ведет к ощутимой потере Fe); б) беременность и вскармливание ребенка ведут к потере женщиной за этот период более 1г Fe, особенно на фоне еще не проявляющегося клинически дефицита Fe; в) перераспределение запасов Fe при бактериальных, инфекционно-аллергических, воспалительных реакциях, опухолевом росте, когда оно интенсивно сорбируется в зоне повреждения и не реутилизируется клетками эритроидного ряда. 3) Недостаточное депонирование в печени или патологич депонирование Fe в других органах, где возможно развитие бактериальных, инфекционно-аллергических, воспалительных и опухолевых заболеваний. 4) Нарушение процессов транспорта Fe при заболеваниях печени. 5) Гормональные дисфункции, наиболее часто проявляющиеся в период полового созревания у девочек-подростков («хлороз», или бледная немочь) и климакса у женщин.

Основными этиологическими факторами развития Feдефицитных анемий у детей являются:

1) Причины антенатального характера (недоношенность, многоплодие, нарушения маточно-плацентарного кровообращения, выраженный дефицит Fe в организме беременной и другие); 2) Причины интранатального характера (фетоплацентарная трансфузия, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, интранатальные кровотечения различного генеза и другие); 3) Причины постнатального характера (недостаток поступления Fe, повышенные потребности в Fe, увеличенные потери Fe, нарушения обмена и транспорта Fe).

Патогенез. Дефицит Fe в плазме крови и клетках орг-ма обусловлив. снижение его содержания в митохондриях клеток эритроидного ростка костного мозга. Это тормозит синтез гема (и глобина), соединение его с глобином и, следовательно, образование Hb. Одновременно с этим нарушается синтез и других Feсодержащих соединений как в самом эритроците (каталаза, глютатионпероксидаза), так и в клетках паренхиматозных органов (цитохромы, глютатионпероксидаза, миоглобин, пероксидаза, каталаза). Дефицит вышеперечисленных ферментов в эритроците ведет к снижению резистентности и повреждающему действию перекисных соединений, ускоренному гемолизу и укорочению продолжительности жизни эритроцитов.

Проявления. В костном мозге нормобластический тип кроветворения. Часто наблюдаются умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза, увеличение числа базофильных и полихроматофильных эритроцитов при уменьшении числа оксифильных (признак торможения созревания клеток). В патогенезе большое значение приобретает неэффективный эритропоэз, который может доходить до 30 % (в норме до 10 %). Снижено содержание сидеробластов – эритрокариоцитов с гранулами Fe (в норме их 20-40 %).

В перифер/ крови кол-во эритроцитов, если и уменьшено, то незначительно, уровень Hb обычно снижается до 90-100 г/л и менее (иногда до 30-40 г/л), а ЦП до 0,5-0,6. Количество ретикулоцитов различно – от нормального или сниженного при хроническом течении до повышенного на начальных этапах анемии. Характерены пойкилоцитоз, анизоцитоз с тенденцией к микроцитозу, наличие «теней» эритроцитов (в таких эритроцитах содержание Hb особенно низкое). Уровень Fe в плазме низкий – сидеропения до 1,8-7,2 при норме 12,4-30,5 мкмоль/л, латентная Feсвязывающая способность сыворотки увеличена (в норме 20-50 мкмоль/л), общая Feсвязывающая способность сыворотки увеличена (в норме 30,6-84,6 мкмоль/л), содержание ферритина и коэффициент насыщения трансферрина уменьшены.

Общее кол-во лейкоцитов, как и число тромбоцитов, может оказаться сниженным. При значит дефиците Fe в орг-ме наблюдается извращ. вкуса (pica chlorotica), мышечн слабость, деформация и ломкость ногтей (койлонихия), выпадение волос, трещины кожи, атрофический гастрит и т.п. при обязат формиров-ии гемической и тканевой гипоксии. Развитие гипоксии связано со снижен кислородн емкости крови(т.к.упал уровень Hb) и с нарушен функции Feсодержащих ферментов клеток, в частности цитохромов.

Клиника Feдефицитная анем. - 4 стадии. В 1 (прелатентной) - скрытый дефицит Fe с усилением его всасывания в кишечнике, уменьшение содержания гемосидерина в печени и костном мозге, некоторое снижение ферритина. Во 2 (латентной) - снижается уровень Fe в сывор. крови (менее 12,4 мкмоль/л), нарастает латентная Fe-связывающая способность сыворотки, падает процент насыщения трансферрина Fe. 3 стад хар-ся клинич. проявлен. в виде постоян. дефицита Fe, гипохромии, микроцитоза. В 4 - наблюдается тяжелейший дефицит Fe, угнетение эритропоэза, гипорегенераторная анемия, гипоксия, снижение содержания Fe в ферментах, структурные изменения в органах.

Одной из форм Feдефицитной - анемия спортсменов, у кот. поступление Fe с пищей не покрывает суточную потребность. Это состояние крови у интенсивно тренирующихся атлетов, при котор уровень Hb оказывается ниже 140 и 120 г/л у мужчин и женщин, соответственно. Интенсивные тренировки усиливают потери Fe с потом, ускоряют эритродиерез вследствие повышен t° тела во время интенсивной мышечной нагрузки, а также в силу механич травмы эритроцитов в сосудах стопы во время бега.

9.Ч.Дизэритропоэтические анемии. В₁₂- (фолиево-) дефицитные анемии. Этиология, патогенез, особенности кроветворения, картина периферической крови.

Дизэритропоэтические(ДЭПА) анемии встречаются в более чем 88 % случаев всех анемий и развиваются в результате нарушения эритропоэза в связи: (I) с преимущественным повреждением стволовых клеток – апластические и гипопластические анемии; (II) с преимущественным повреждением клеток-предшественниц миелопоэза и/или эритропоэтинчувствительных клеток: 1. Анемии вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах (мегалобластические ДЭПА): а) витамин В₁₂- и/или фолиеводефицитные анемии (пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера); б) витамин В₁₂- и/или фолиевонезависимые анемии; 2. Анемии в результате нарушения синтеза гема: а) Feдефицитные анемии; б) порфиринодефицитные анемии (Feрефрактерные анемии); 3. Анемии в результате нарушения регуляции деления и созревания эритроцитов.