История развития и суть проблемы

Одним из древнейших и важнейших вопросов патологии является вопрос о сущности болезни и движущей силе ее развития. Правильное решение этого вопроса и учет вытекающих из него положений в значительной степени определяют методологические основы, общие принципы подхода к терапии и профилактике заболеваний, делают их патогенетически направленными и обоснованными, а, значит, оправданными и целесообразными.

В неразвитой не конкретизированной форме положение о наличии двух противоречивых сторон болезни можно найти еще в высказываниях Гиппократа. Характеризуя болезнь, он выделял в ней два начала: pathos (собственно патологическое, вредное для организма) и ponos (борьба организма за восстановление нарушенного здоровья).

Первая формулировка движущей силы патологического процесса как борьбы двух начал (применительно к инфекционному процессу: макро- и микроорганизма) была дана И.И. Мечниковым (1891). В одной из своих работ он высказал мысль о том, что “... если явления нападения и защиты представляют предмет биологического исследования, то и столь близкие им явления инфекции и сопротивление ей входят в ту же область исследования. При инфекции борьба усложняется и становится менее непосредственной... Главная причина воспаления и инфекции должна быть рассматриваема, как борьба двух организованных существ – ПАРАЗИТА и ЕГО ХОЗЯИНА”.

В результате многолетних, целенаправленных исследований воспаления И.И.Мечников расшифровал, в чем конкретно выражается борьба с одной и с другой стороны, каким оружием владеет макро- и микроорганизм. Макроорганизм в ответ на внедрение микроорганизма усиленно продуцирует лейкоциты, количество которых в крови значительно возрастает. Меняется характер кровообращения в воспаленном очаге, в результате чего лейкоциты из осевого, центрального слоя переходят в краевое положение (краевое или пристеночное стояние лейкоцитов), а затем эмигрируют, покидают сосудистое русло и движутся по направлению к центру воспаленного очага, выполняя функцию фагоцитоза.

Вооружены и микроорганизмы. Многие из них вырабатывают токсины, отравляющие макроорганизм, нарушающие его жизнедеятельность, другие синтезируют вещества, вызывающие некроз тканевых элементов, третьи – соединения, парализующие фагоцитарную реакцию лейкоцитов и т.д.

Итак, борьба между микро- и макроорганизмом, вот что по И.И. Мечникову является движущей силой развития инфекционного процесса.

Но огромное множество заболеваний неинфекционной природы. Что является движущей силой их развития? Что с чем или кто с кем борется в этом случае? Наконец, почему, даже после инфекционных заболеваний выздоровление наступает нередко не после уничтожения врага, а несмотря на его наличие (имеются в виду явления бациллоносительства), когда микробы в организме есть, они сохранили свою вирулентность и патогенность, могут вызывать болезнь у другого лица, а данный организм здоров? Как объяснить эту ситуацию?

На эти вопросы концепция И.И. Мечникова ответа дать не могла, да И.И. Мечников такой вопрос перед собой и не ставил.

Более полное и всеобъемлющее определение движущей силы развития любого патологического процесса (и инфекционного, и неинфекционного; и специфического и неспецифического) сделано было И.П. Павловым. Им было сформулировано положение о двойственной внутренне противоречивой природе болезни. В соответствии с этим положением, при каждом патологическом процессе, каждой болезни наряду с поломом, повреждением, развитием патологических реакций в собственном смысле этого слова всегда и неизменно развиваются реакции противоположного характера, направленные на защиту организма и отдельных его частей, на восстановление и компенсацию нарушенных функций и структуры, "физиологическая мера против болезни", по выражению И.И. Павлова. В соответствии с этим внутренним источником, внутренней пружиной или движущей силой развития любой болезни является единство и "борьба" двух противоречивых сторон болезни. Исход болезни есть результат, итог этой "борьбы".

Проследим эту закономерность на примере явлений, разыгрывающихся в результате острой массивной кровопотери. Утрата значительной части крови сопровождается не только уменьшением массы эритроцитов – основных переносчиков кислорода, но и резким падением артериального кровяного давления. В результате снабжение тканей кислородом ухудшается, страдают от этого в первую очередь такие жизненно важные органы, как мозг и сердце. Данные электрокардиограммы и электроэнцефалограммы отражают проявления выраженной гипоксии этих органов, нарушается их энергообеспечение, функция. Возникают серьезные нарушения в деятельности и других органов и систем организма. Клиническим выражением такого рода изменений являются общая слабость, бледность кожных покровов, помрачнение, а иногда и потеря сознания. Нарушения обменных процессов, связанное с этим накопление недоокисленных продуктов обмена усугубляют положение. Развивается ацидоз, явления эндогенной интоксикации организма, ведущие в свою очередь, к еще более значительным расстройствам микроциркуляции, дальнейшему повреждению тканей и органов. Однако уже с первых минут и даже секунд кровотечения развиваются реакции компенсаторно-приспособительного характера. Рефлекторно возникает спазм периферических (резистивных) кровеносных сосудов (за исключением сосудов мозга и сердца), в результате чего кровяное давление повышается, а кровь из таких органов, как печень, селезенка, кишечник (депо крови) поступает в общую циркуляцию, увеличивая массу циркулирующей крови[1] и улучшая кровообращение в первую очередь жизненно важных органов – мозга и сердца. Увеличивает массу циркулирующей крови и поступление в сосуды межтканевой жидкости. Учащаются сердечные сокращения, что в сочетании со спазмом сосудов ведет к ускорению тока крови. За счет умеренной тахикардии, несмотря на резкое уменьшение ударного объема крови, поддерживается на сравнительно "терпимом" уровне минутный объем крови. Учащается и углубляется дыхание, что обеспечивает лучшее насыщение кислородом крови, а значит и тканей. Повышается активность свертывающей системы крови, что способствует ограничению, а в последующем – и прекращению кровотечения.

Перечисленные (срочные) реакции компенсации во многом нивелируют последствия потери крови и позволяют больному выжить. Спустя несколько суток включаются долговременные реакции компенсации. Стимулируются процессы кроветворения, особенно эритропоэз. Восстанавливается белковый состав крови (в первые 2-3 дня за счет мобилизации тканевых ресурсов, а затем в результате увеличения синтеза белка в печени). Состояние организма постепенно восстанавливается.

Положение И.П. Павлова о двойственной внутренне противоречивой природе болезни получило дальнейшее развитие в работах П.К. Анохина, А.Ю. Броновицкого, А.Н. Гордиенко, В.К. Кулагина, И.В. Петрова, А.М. Чернуха и др. Было показано, что в развитии заболевания и его исходе существенно важное значение имеет не только причинный фактор болезни, но и целая цепь причинно-следственных отношений, которые возникают в организме на действие чрезвычайного раздражителя и в последующем сами являются побуждающими моментами в развитии все новых и новых ответных реакций организма как патологического, так и компенсаторного характера.

Работами целого ряда ученых добыт огромный фактический материал, внесено много нового в понимание механизмов заболевания и выздоровления, компенсации и декомпенсации. Первостепенное значение в этом отношении имели: учение о нервной трофике и нейрогенных дистрофиях (А.Д. Сперанский, 1935), концепция об адаптационно-трофической функции нервной системы (Л.А. Орбели, 1935), данные о роли кортико-висцеральных взаимоотношений в жизнедеятельности здорового организма и в развитии заболевания (К.М. Быков, И.Т. Курцин, I960), новые представления о структуре рефлекса, установление факта "сигнализации дефекта", наличия в организме "обратной" или "санкционирующей" афферентации (П.К. Анохин, 1935).

Дана была четкая характеристика двух противоречивых сторон болезни: патологических и компенсаторных реакций, определены их взаимосвязь и соотношение (А.Ю. Броновицкий, 1961). В качестве наиболее существенных черт и признаков патологических реакций выделены следующие:

– патологические реакции возникают в ответ на действие чрезвычайного раздражителя;

– патологические реакции направлены на нарушение целостности сложного организма, на полом, извращение координированных гармоничных взаимоотношений в деятельности отдельных органов и систем организма;

– это реакции, ведущие к нарушению уравновешивания организма с окружающей его средой, снижению его приспособительных возможностей;

– в чистом обособленном виде патологические реакции не существуют, всякий раз их появление порождает возникновение их антипода – защитных и компенсаторно-приспособительных реакций.

Характеристические черты и признаки компенсаторных реакций определены следующим образом:

– компенсаторные реакции возникают в ответ на сигнализацию дефекта функций, структур, обменных процессов;

– компенсаторные реакции являются реакциями целостного организма;

– они направлены на восстановление гармоничных координированных соотношений в деятельности органов и систем в интересах целостности организма, это реакции, направленные на поддержание и сохранение уравновешивания организма со средой;

– компенсаторные реакции являются разновидностью приспособительных реакций, основное назначение которых – восстановление постоянства внутренней среды организма (гомеостаза);

– как и патологические, компенсаторные реакции в изолированном виде не существуют, их появление провоцируется поломом, повреждением, то есть патологическими реакциями в собственном смысле этого слова.

Несомненный вклад в понимание механизмов компенсации внесли работы Э.А. Асратяна (I960) по изучению роли и значения центральной нервной системы и, в частности, ее высшего отдела – коры головного мозга в достижении компенсаторно-приспособительного эффекта. Решающее значение последней в мобилизации компенсаторно-приспособительных возможностей организма и обеспечении полного или частичного восстановления нарушенных функций в настоящее время не вызывает сомнений.

Углублению представлений о совершающейся в организме перестройке при действии чрезвычайного раздражителя способствовали и работы H. Selye, посвященные выяснению характера и степени участия эндокринной системы и, в частности, гипофиза и коры надпочечников в процессах заболевания и выздоровления. Н. Sеlуе один из первых среди зарубежных ученых делит все возникающие при патологическом процессе явления на реакции повреждения и реакции защиты.

Проникновение в тайны ретикулярной формации ствола головного мозга, расшифровка ее роли и значения в поддержании биотонуса коры и нижележащих отделов нервной системы, в обеспечении, наряду с гипоталамической областью, интегративной функции мозга явились еще одним крупным шагом вперед по пути изучения процессов, лежащих в основе компенсаторных приспособлений организма.

Огромный вклад в понимание структурных основ сохранения гомеостаpа организма в различных условиях его существования внесли работы Д.С. Саркисова (1977) и возглавляемого им коллектива.

Возможности организма компенсировать нарушенные функции и структуры колоссальны. Об этом свидетельствует огромный экспериментальный и клинический материал. Достаточно вспомнить опыты свидетельствующие о восстановлении локомоторной функции у собак после утраты у них двух конечностей (Э.А. Асратян), эксперименты с гетероанастомозами (П.К. Анохин), удивительное совершенство, которого достигли отдельные волевые люди, лишившиеся двух и более конечностей, (летчик А. Маресьев, медсестра З. Тустолобова, генерал В.С. Петров), художники, создающие уникальные произведения искусства зубами, ногами, (Ю.Н. Фокин, Томас Калау и др.), люди, потерявшие в результате болезни зрение, слух, дар речи (О.И. Скороходева, Элен Келлер, ряд воспитанников Загорского детского дома для слепо-глухонемых) и т.п. А способность организма компенсировать тотальное удаление желудка, значительной части кишечника, печени, целого легкого, почки...