Объективное исследование больного

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

Кафедра факультетской терапии

 

 

Зав. кафедрой заслуженный врач РФ д.м.н., профессор: Евсевьева М.Е.

Руководитель группы асс., к.м.н.: Подушинский А.Ю.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Пациент: ЛИПАТОВ В.С., 1992 г.

Диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, нетяжелая

 

Куратор – студент 401 «Б» гр.

Глижов А. Д.

 

2012 год

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Липатов В.С.

Возраст: 20 лет

Пол: мужской

Образование: среднетехническое

Семейное положение: не женат

Профессия: технолог по приготовлению пищи

Место работы: не работает

Домашний адрес: Краснодарский край, г. Крапоткин

Дата и время поступления в стационар: 18.10.2012 г

Кем направлен (поликлиникой, скорой помощью, самообращение): медицинским пунктом военной части

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, нетяжелая

 

 

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Г

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Повышение температуры, озноб, боли в груди, кашель, общая слабость, потеря аппетита.

ДЕТАЛИЗАЦИЯ ЖАЛОБ

Повышение температуры до фебрильных цифр, преимущественно в вечерние часы, сопровождающееся ознобом; интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки; на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты, без запаха.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ

Сердечно – сосудистая система: жалоб нет.

Дыхательная система: интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки; на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты, без запаха.

Пищеварительная система: жалоб нет.

Эндокринная система: жалоб нет.

Система кроветворения: жалоб нет.

Мочеполовая система: жалоб нет.

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

Нервная система: жалоб нет.

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

Больным себя считает с 16.10.2012 г, когда после переохлаждения почувствовал общую слабость, головную боль, возникло повышение температуры до 37,7 °С. 17.10.2012 г наблюдалось ухудшение состояния, после чего обратился в медицинский пункт части, был госпитализирован в военный госпиталь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: родился в срок от здоровых родителей, с момента рождения проживает в Краснодарском крае.

Бытовой анамнез: рос в хороших материальных условиях, питался всегда регулярно.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, частые ангины в детстве.

Привычные интоксикации: отсутствуют

Семейный анамнез: у матери гипертоническая болезнь.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Поведение: спокойное

Телосложение: правильное

Конституциональ­ный тип: нормостения

Рост 176 см Масса тела 65 кг

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО СИСТЕМАМ, ОБЛАСТЯМ, ОРГАНАМ.

Кожные покровы: бледные, сухие.

Видимые слизистые: розовые, без видимых изменений.

3рачки: имеют форму окружности, реакция на свет присутсвует.

Подкожная клетчатка: умеренно развита, отеки отсутствуют, подкожные вены малозаметные.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.

Мышцы: нормальной степени развития.

Кости: соотношения костей скелета пропорциональны, без видимых изменений.

Суставы: нормальной конфигурации, гиперемия и болезненность отсутсвуют.

Шея: безболезненна, без видимых изменений.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, лопатки расположены симметрично.

Тип дыхания: смешанный.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная. Определяется усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки.

Перкуссия легких: Сравнительная (качественная) перкуссия грудной клетки: над всей поверхностью легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

 

Топографическая (разграничительная) перкуссия грудной клетки: высота стояния верхушек легкого справа спереди на 3 см выше середины ключицы; справа сзади – уровень 7-го шейного позвонка; слева спереди – 3 см выше середины ключицы; слева сзади – уровень 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6 см.

 

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	VI межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя помышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IΧребро	IΧребро
Лопаточная	Χребро	Χребро
Околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

 

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНИХ КРАЕВ ЛЕГКИХ (см)

Топографические линии	Справа	Слева
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Срединно-ключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная

 

Аускультация легких: над всей поверхностью легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание, слева в подлопаточной области определяется ослабление дыхания и выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Исследование артерий и вен (височные, плече­вые, лучевые, бедренные, подколенные и др.): при осмотре артерий заметны выступающие и извитые височные артерии.

Артериальный пульс: пульс одинаков на обеих руках 83 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряженный.

Осмотр и пальпация области сердца: Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок расположен в 5- м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обычной площади, несколько ослаблен. Сердечного толчка нет. Область сердца при пальпации безболезненна. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствует.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости: правая –на о,5 см кнаруди от правой грудинной линии в 4-м межреберье; левая – в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя – на уровне 3-го ребра. Ширина сосудистого пучка - 5,8 см.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая- по левому краю грудины; левая на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; верхняя – на уровне 4-го ребра.

Аускультация сердца:

1 точка: область верхушечного толчка (митральный клапан), слышно 2 тона, лучше – первый. Оба тона несколько приглушенные, ритмичные, шумов нет.

2 точка: 2-е межреберье справа от грудины (клапан аорты) – аускультация 2-го тона над аортой.

3 точка: 2-е межреберье слева от грудины (клапан легочной артерии) – выслушивается 2-ой тон.

4 точка: у основания грудины (выслушивание трехстворчатого клапана) – слышно два тона, лучше – первый, тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет.

5 точка Боткина – Эрба: слева от грудины 4-е межреберье (дополнительная точка выслушивания митрального и аортального клапана), слышно два тона, приглушенные, шумов нет.

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: запаха нет, язык обычной величины, влажный, без изъязвлений

Осмотр живота: живот овальной формы, симметричен, брюшная стенка участвует в дыхательных движениях

Поверхностная пальпация: живот не напряжен, безболезнен. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии живота нет. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: во всех отделах кишечника безболезненна

Опухоли брюшной полости: отсутствуют

Перкуссия живота: «шума плеска» не обнаружено

Аускультация: шума трения брюшины нет. Прослушиваются обычные перистальтические шумы.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области: припухлости и гиперемия отсутствуют. При пальпации почек опущения, увеличения и болезненности нет.

Мочевой пузырь: не прощупывается через брюшную стенку, так как на момент исследования был пустым

 

НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр: одутловатость лица, огрубение голоса, нарушение роста отсутствуют

Глазные симптомы: симптом Кохера, Грехе, Мебиуса отсутствуют

Пальпация щитовидной железы: не увеличена

ПРЕДВАИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого.

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Флюрография

ЭДС

ЭКГ

Анализ кала на яйца глист

Анализ крови 19.11.12 г

Эритроциты- 4,5х10^12/л

Hb- 120 г/л

Цвет. показатель- 0,98

Лейкоциты- 9,2х10^9/л

палочкоядерные- 7%

сегментоядерные- 63%

Лимфоцитов- 20%

Моноцитов- 9%

CОЭ- 62 мм/ч

Анализ мочи 19.11.12 г

Цвет: соломенно-желтый

Удельный вес: 1025

Прозрачность: прозрачна

рН: 5,0

Плоск.эп. 1-2-1 в поле зрения

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

…….

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

……..

ЭПИКРИЗ

………

 

 

 

СТАВРОПОЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

Кафедра факультетской терапии

 

 

Зав. кафедрой заслуженный врач РФ д.м.н., профессор: Евсевьева М.Е.

Руководитель группы асс., к.м.н.: Подушинский А.Ю.

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Пациент: ЛИПАТОВ В.С., 1992 г.

Диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, нетяжелая

 

Куратор – студент 401 «Б» гр.

Глижов А. Д.

 

2012 год

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: Липатов В.С.

Возраст: 20 лет

Пол: мужской

Образование: среднетехническое

Семейное положение: не женат

Профессия: технолог по приготовлению пищи

Место работы: не работает

Домашний адрес: Краснодарский край, г. Крапоткин

Дата и время поступления в стационар: 18.10.2012 г

Кем направлен (поликлиникой, скорой помощью, самообращение): медицинским пунктом военной части

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, нетяжелая

 

 

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Г

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Повышение температуры, озноб, боли в груди, кашель, общая слабость, потеря аппетита.

ДЕТАЛИЗАЦИЯ ЖАЛОБ

Повышение температуры до фебрильных цифр, преимущественно в вечерние часы, сопровождающееся ознобом; интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки; на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты, без запаха.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ

Сердечно – сосудистая система: жалоб нет.

Дыхательная система: интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки; на кашель с выделением трудноотделяемой мокроты, без запаха.

Пищеварительная система: жалоб нет.

Эндокринная система: жалоб нет.

Система кроветворения: жалоб нет.

Мочеполовая система: жалоб нет.

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

Нервная система: жалоб нет.

 

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(анамнез болезни)

Больным себя считает с 16.10.2012 г, когда после переохлаждения почувствовал общую слабость, головную боль, возникло повышение температуры до 37,7 °С. 17.10.2012 г наблюдалось ухудшение состояния, после чего обратился в медицинский пункт части, был госпитализирован в военный госпиталь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(анамнез жизни)

Общие автобиографические данные: родился в срок от здоровых родителей, с момента рождения проживает в Краснодарском крае.

Бытовой анамнез: рос в хороших материальных условиях, питался всегда регулярно.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, частые ангины в детстве.

Привычные интоксикации: отсутствуют

Семейный анамнез: у матери гипертоническая болезнь.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Поведение: спокойное

Телосложение: правильное

Конституциональ­ный тип: нормостения

Рост 176 см Масса тела 65 кг