Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Заведующий кафедрой д.м.н., проф. Маев И.В.

Преподаватель Черемушкина Н.В.

История болезни

Смирнова Кирилла Юрьевич

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония.

Куратор – студент 3 курса 19 группы

лечебного факультета (дневного отделения)

Багомедов Магомедали Байрамбегович.

Москва

Г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Смирнов Кирилл Юрьевич

Возраст: 19 лет (дата рождения – 02.11.1993 г.)

Семейное положение: холост

Образование: среднее полное

Профессия, должность, место работы: студент

Место жительства: г. Москва, ул. Среднекалитниковская д.51, к.1,кВ.34.

Время поступления в клинику: 12.12.2012 г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

на:

• кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты(в вечернее время).
• одышка.
• Общую слабость, сонливость.
• Боль при дыхательных движения.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 07.12.12. После повышения температуры.Появился кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. К врачу не обращался, принимал жаропонижающие средства в течение 4 дней. Температура постоянная 38-39°С, сохранялась слабость. Больной обратился за помощью к своему лечащему врачу. Ему была выполнена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме выявлено небольшое изменение легочного рисунка, сегментарные затемнения гомогенного характера слева в области нижней доли. Больной направлен участковым терапевтом на госпитализацию в МСЧ №33 для обследования и лечения.

ANAMNESIS VITAE

Родился 02.11.1992 г. в г.Москве первым ребенком по счету. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Образование: среднее полное.

Семейное положение в настоящий момент: холост

Трудовой анамнез: не работал.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенический условия в быту удовлетворительные. Больной проживает в квартире с матерью.

Питание: регулярное, разнообразное, сбалансированное, калорийное.

Вредные привычки: курит в течение 8 лет. Наркотиков не принимал.

Перенесенные заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: отягощен: на лакокрасочные изделия.

Наследственность: не отягощена

STATUS PRAESENS

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: нормальная

Рост: 193 см Вес: 80 кг Температура тела: 38,5°С

Осмотр лица:

• выражение лица: спокойное,
• патологической маски не выявлено.
• форма носа: правильная,
• носогубная складк симметрична.
• осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не выявлено. Ширина глазной щели не изменена. Экзофтальма, энофтальма не выявлено. Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые. Сосуды склер не расширены. Зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена. Анизокории, пульсации зрачка и колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи: изменения движения головы (симптом Мюссе), размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) и формы головы (квадратная форма, «башенный» череп) не выявлено.

Искривления шеи не выявлено. Деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы или лимфатических узлов, не выявлено.

«Пляски каротид», пульсации и набухания яремных вен, воротника Стокса не выявлено.

Кожные покровы:

• цвет кожных покровов: бледный,
• кожа: влажная,
• тургор кожи: сохранен,
• пигментации и депигментации, высыпаний (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема) не выявлено,
• лихорадочных высыпаний (herpes) не выявлено,
• сосудистых изменений (телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки») не выявлено,
• кровоизлияний не выявлено,
• рубцов не выявлено,
• трофических изменений (язвы, пролежни) не выявлено,
• видимых опухолей (ангиомы, атеромы) не выявлено.

Придатки кожи: оволосение по мужскому типу, Волосы нормальной пигментации, эластичные, блестящие. Дистрофических изменений волос не обнаружено. Ногти правильной формы, розовые. Исчерченности и повышенной ломкости не выявлено.

Видимые слизистые розовые. Высыпаний на слизистых (энантема) не выявлено. Влажность слизистых сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки на животе 2 см. Распределение жирового слоя по телу равномерное. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы: Основные группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Изменений кожи над лимфатическими узлами не выявлено.

Мышцы:

• степень развития удовлетворительная,
• тонус сохранен,
• сила мышц достаточная,
• болезненности и уплотнений при ощупывании не обнаружено.

Кости: правильной формы. Деформаций не выявлено. При ощупывании и поколачивании безболезненные. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног удовлетворительное (симптом «барабанных палочек» отрицательный).

Суставы: конфигурация нормальная, припухлостей не выявлено. При ощупывании суставы безболезненны. Гиперемии и местного повышения температуры кожи над суставами не обнаружено. Движения в суставах безболезненные, объем активных и пассивных движений сохранен в полном объеме. Контрактур, анкилозов не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма грудной клетки: правильная, нормостеническая. Симметричная грудная клетка. Надключичные и подключичные ямки выявлены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Переднезадний размер приблизительно равен боковому.

Искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз) не выявлено.

Окружность грудной клетки 91 см.

Экскурсия грудной клетки на уровне IV ребра составляет 6 см.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения симметричные.. ЧДД 22 в 1 минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха правильное. Одышка.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков на грудной клетке не обнаружено.

Эластичность грудной клетки сохранена.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на стороне поражения притуплен.

Аускультация

Основные дыхательные шумы: дыхание жесткое.

Побочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы.

Бронхофония: усилена на пораженной стороне.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца

Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в области грудины не выявлено.

Пальпация

Сердечного толчка, дрожания в области сердца пальпаторно не выявлено.

Перкуссия

Абсолютная тупость сердца

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: на 1 см кнаружи от левого края грудины

Левая: V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: IV ребро

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 в 1 минуту.

Аускультация сердца в 1-й точке:

Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 2-й точке:

Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца во 3-й точке:

Второй тон громче первого примерно в 2 раза, не совпадает с пульсацией сонной артерии, слышен после короткой паузы.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 4-й точке:

Первый тон следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, громче второго примерно в 2 раза.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Аускультация сердца в 5-й точке:

I и II тоны по громкости примерно равны друг другу.

Дополнительные тоны и шумы не выявлены.

Шум трения перикарда: не выявлен.

Исследование сосудов

Осмотр сосудов:

Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, капиллярного пульса Квинке при осмотре не обнаружено. Видимого рисунка подкожных вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено.

Пальпация артерий:

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стопы – локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не обнаружено. Артериальная стенка эластичная и гладкая.

Исследование вен:

Набухания и пульсации шейных вен нет. «Шум волчка» на ярёмных венах отсутствует. Уплотнений и болезненности вен не обнаружено.

Свойства пульса на лучевой артерии:

Синхронный и одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный (твёрдый), полного наполнения, большой величины, правильной формы, равномерный, частота 70 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса нет.

Аускультация артерий:

Без надавливания стетоскопом выслушиваются два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями; при надавливании на все эти артерии стетоскопом появляется систолический шум.

При измерении артериального давления на плечевых артериях по методу Короткова получены следующие данные: систолическое артериальное давление 130 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление – 90 мм.рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР

Полости рта:

Язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой в норме. На языке лёгкий белый налёт. Трещин и язв нет.

Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Полость рта санирована.

Осмотр живота:

Живот симметричный, правильной формы, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок выпуклый, диаметром 1см. Грыжевых выпячиваний нет.

Окружность живота на уровне пупка – 75 см.

ПЕРКУССИЯ

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Наличия свободной или осумкованной жидкости или газа в брюшной полости не выявлено.

Симптом флюктуации - отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Локальной болезненности живота нет. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено.

Методическая глубокая скользящая пальпация (по Образцову-Стражеско):

Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного, плотноватого, гладкого, легко смещающегося цилиндра диаметром 2,5-3 см, под рукой не урчит.

Слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, мягкого, гладкого цилиндра диаметром 4-5см, под рукой не урчит.

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Большая кривизна желудка не пальпируется.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Осмотр:

Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия:

Длинник – 8 см

Поперечник – 4 см

Пальпация:

Селезенка не пальпируется.

Аускультация:

Шум трения в области левого подреберья не обнаружен.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония.

Постановка диагноза на основании:

• жалоб на кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, одышку, боль при дыхательных движениях.
• объективных данных: на сторое поражения выслушивается жесткое дыхание. В нижнем отделе левого легкого: влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы.
• дополнительных методов исследования:

- общий анализ крови: повышенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

- биохимический анализ крови: повышенный уровень СРБ и фибриногена, что характерно для острых воспалительных процессов

- рентгенография органов грудной полости: сегментарные затемнения гомогенного характера в области поражения.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Заведующий кафедрой д.м.н., проф. Маев И.В.

Преподаватель Черемушкина Н.В.

История болезни

Смирнова Кирилла Юрьевич

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: левосторонняя нижнедолевая бронхопневмония.

Куратор – студент 3 курса 19 группы

лечебного факультета (дневного отделения)

Багомедов Магомедали Байрамбегович.

Москва

Г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Смирнов Кирилл Юрьевич

Возраст: 19 лет (дата рождения – 02.11.1993 г.)

Семейное положение: холост

Образование: среднее полное

Профессия, должность, место работы: студент

Место жительства: г. Москва, ул. Среднекалитниковская д.51, к.1,кВ.34.

Время поступления в клинику: 12.12.2012 г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

на:

• кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты(в вечернее время).
• одышка.
• Общую слабость, сонливость.
• Боль при дыхательных движения.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 07.12.12. После повышения температуры.Появился кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. К врачу не обращался, принимал жаропонижающие средства в течение 4 дней. Температура постоянная 38-39°С, сохранялась слабость. Больной обратился за помощью к своему лечащему врачу. Ему была выполнена рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме выявлено небольшое изменение легочного рисунка, сегментарные затемнения гомогенного характера слева в области нижней доли. Больной направлен участковым терапевтом на госпитализацию в МСЧ №33 для обследования и лечения.

ANAMNESIS VITAE

Родился 02.11.1992 г. в г.Москве первым ребенком по счету. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Образование: среднее полное.

Семейное положение в настоящий момент: холост

Трудовой анамнез: не работал.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенический условия в быту удовлетворительные. Больной проживает в квартире с матерью.

Питание: регулярное, разнообразное, сбалансированное, калорийное.

Вредные привычки: курит в течение 8 лет. Наркотиков не принимал.

Перенесенные заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: отягощен: на лакокрасочные изделия.

Наследственность: не отягощена

STATUS PRAESENS

Общее состояние больного: удовлетворительное

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: нормальная

Рост: 193 см Вес: 80 кг Температура тела: 38,5°С

Осмотр лица:

• выражение лица: спокойное,
• патологической маски не выявлено.
• форма носа: правильная,
• носогубная складк симметрична.
• осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не выявлено. Ширина глазной щели не изменена. Экзофтальма, энофтальма не выявлено. Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые. Сосуды склер не расширены. Зрачок правильной формы, реакция на свет сохранена. Анизокории, пульсации зрачка и колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи: изменения движения головы (симптом Мюссе), размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) и формы головы (квадратная форма, «башенный» череп) не выявлено.

Искривления шеи не выявлено. Деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы или лимфатических узлов, не выявлено.

«Пляски каротид», пульсации и набухания яремных вен, воротника Стокса не выявлено.

Кожные покровы:

• цвет кожных покровов: бледный,
• кожа: влажная,
• тургор кожи: сохранен,
• пигментации и депигментации, высыпаний (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема) не выявлено,
• лихорадочных высыпаний (herpes) не выявлено,
• сосудистых изменений (телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки») не выявлено,
• кровоизлияний не выявлено,
• рубцов не выявлено,
• трофических изменений (язвы, пролежни) не выявлено,
• видимых опухолей (ангиомы, атеромы) не выявлено.

Придатки кожи: оволосение по мужскому типу, Волосы нормальной пигментации, эластичные, блестящие. Дистрофических изменений волос не обнаружено. Ногти правильной формы, розовые. Исчерченности и повышенной ломкости не выявлено.

Видимые слизистые розовые. Высыпаний на слизистых (энантема) не выявлено. Влажность слизистых сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки на животе 2 см. Распределение жирового слоя по телу равномерное. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы: Основные группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Изменений кожи над лимфатическими узлами не выявлено.

Мышцы:

• степень развития удовлетворительная,
• тонус сохранен,
• сила мышц достаточная,
• болезненности и уплотнений при ощупывании не обнаружено.

Кости: правильной формы. Деформаций не выявлено. При ощупывании и поколачивании безболезненные. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног удовлетворительное (симптом «барабанных палочек» отрицательный).

Суставы: конфигурация нормальная, припухлостей не выявлено. При ощупывании суставы безболезненны. Гиперемии и местного повышения температуры кожи над суставами не обнаружено. Движения в суставах безболезненные, объем активных и пассивных движений сохранен в полном объеме. Контрактур, анкилозов не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр

Форма грудной клетки: правильная, нормостеническая. Симметричная грудная клетка. Надключичные и подключичные ямки выявлены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Переднезадний размер приблизительно равен боковому.

Искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз) не выявлено.

Окружность грудной клетки 91 см.

Экскурсия грудной клетки на уровне IV ребра составляет 6 см.

Дыхание: тип дыхания – смешанный. Дыхательные движения симметричные.. ЧДД 22 в 1 минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха правильное. Одышка.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков на грудной клетке не обнаружено.

Эластичность грудной клетки сохранена.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на стороне поражения притуплен.

Аускультация

Основные дыхательные шумы: дыхание жесткое.

Побочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы.

Бронхофония: усилена на пораженной стороне.

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии