У больных с сердечной недостаточностью системное сосудистое сопротивление часто увеличивается.

При хронической недостаточности сердечный выброс резко снижается,

наблюдается рефлекторное повышение системного сосудистого сопротивления

(из-за увеличения симпатического тонуса и активации ренин-ангиотензиновой системы).

Сократимость.

У больных с хронической недостаточностью основным дефектом является уменьшение собственной сократимости миокарда.

В результате нарушается насосная функция сердца, что сопровождается

развитием сердечной недостаточности

 

4. Частота сердечных сокращений. Основная детерминанта сердечного выброса.

При недостаточности ослабляются внутренние функции сердца и уменьшается ударный объем

Увеличение ЧСС посредством симпатической активации в-адренорецепторов является первым компенсаторным механизмом, который включается для поддержания сердечного выброса.

 

Таким образом, для лечения сердечной недостаточности можно использовать:

сердечные гликозиды,

негликозидные препараты с положительным инотропным эффектом,

диуретики,

в-адреноблокаторы,

ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин,

вазодилататоры

ИСТОРИЯ

Впервые информация в 1543 г.

Впервые использовал для лечения Уайтеринг (Уизеринг).

В России изучали Боткин и Пеликан (экспериментальная лаборатория Военно-медицинской академии СПб)

 

СТРОЕНИЕ

Все гликозиды представляют комбинацию агликона с гликоном.

АГЛИКОН Стероидная часть

Определяет: взаимодействие с рецептором в мембранах миофибрилл сердца - кардиотонический эффект Состоит из:

циклопентанпергидрофенантренового ядра

лактоннго кольца –

ненасыщенное

при насыщении активность падает в 10 раз, но увеличивается скорость наступления эффекта

Гидроксильных групп

Полярные гликозиды имеют 4-5 гидроксильных групп,

Относительно полярные – 2-3,

Неполярные – не имеют или имеют 1.

ГЛИКОН Сахаристая часть

Определяет: - растворимость

- фиксацию в тканях

- длительность действия

Состоит из 1 - 4 молекул сахаров, обычно - 2.

наиболее активны - гликозиды с наименьшим количеством сахаров

АКТИВНОСТЬ

СГ получают из растительного сырья.

Химический анализ сложен, поэтому используют метод «биологической стандартизации»,

производится на лягушках и кошках, выражается в условных единицах.

За 1 ЕД принята наименьшая доза препарата, вызывающая остановку сердца

в течение определенного времени.

Но точность метода относительная - необходим индивидуальный подбор дозировок.

 

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

5 эффектов:

Терапевтические:

1. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ

(Усиление сокращений миокарда) - систолическое

Усиление и укорочение систолы,

увеличение ударного и минутного объема,

уменьшение количества остаточной крови в полостях.

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ТОНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ

(Повышение тонуса миокарда) - систолическое

Сокращение размеров дилатированного сердца,

играет роль также систолический эффект -

более полное изгнание крови.

3. ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ХРОНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ

(Урежение частоты сердечных сокращений) - диастолическое

Удлинение и углубление диастолы,

что увеличивает интервалы отдыха и эффективного питания миокарда.

При передозировке:

4. ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДРОМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ

(Замедление проводимости возбуждения)

В неспецифической ткани сердца, в основном -

в атриовентрикулярном узле и волокнах Пуркинье.

Скорость проведения в мышечных волокнах предсердий и желудочков

незначительно возрастает.

5. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ БАТМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ

(Повышение возбудимости)

Повышение возбудимости волокон Пуркинье к нервным и гуморальным влияниям,

способствующее возникновению желудочковых аритмий.

 

Т Е Р А П Е В Т И Ч Е С К И Е Э Ф Ф Е К Т Ы

 

Сила сокращения сердечной мышцы определяется процессами, которые приводят в движение н6ити актина и миозина в саркомере.

В конечном счете сокращение происходит при связывании ионов кальция (во время систолы) с актин-тропонин-тропомиозиновой системой, что облегчает взаимодействие актина с миозином.

Этот «активирующий» кальций Са2+ выделяется из саркоплазматического ретикулума.

Его количество зависит от величины запасов, хранящихся в саркоплазматическом ретикулуме, и от количества «триггерного кальция» Са2+, входящего а клетку через кальциевые каналы во время плато потенциала действия.

Теоретически каждый из рассмотренных процессов может быть мишенью лекарственной терапии, но практически доказана эффективность только некоторых.

 

Незначительное увеличение свободного цитоплазматического кальция Са2+, поступающего через открытые потенциалзависимые кальциевые каналы в мембране клетки,

вызывает открытие специализированных кальциевых каналов в мембране саркоплазматического ретикулума и быстрый выход большого количества ионов в цитоплазму вблизи актин-тропонин-тропомиозинового комплекса.

 

Мембрана саркоплазматического ретикулума содержит эффективный транспортер ионов кальция (кальциевую помпу), который во время диастолы поддерживает очень низкий уровень свободного кальция Са2+ в цитоплазме, закачивая его в ограниченные мембраной цистерны и трубочки саркоплоазматического ретикулума.

 

 

Na+-K+ - АТФаза, участвуя в транспорте внутриклеточного Na+, является основным определяющим фактором поддержания его концентрации в клетке.

С другой стороны, этот процесс обеспечивается поступлением ионов натрия через потенциалзависимые каналы, сопровождающим возникновение потенциала действия в сердце.

 

Na+-K+ - АТФаза – основная мишень действия сердечных гликозидов.

 

МЕХАНИЗМ ИНОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ СГ (Усиление сокращений миокарда).

1. Усиление сокращений миокарда возможно вследствие

увеличения интенсивности взаимодействия нитей актина и миозина в кардиомиоците.

Это взаимодействие активируется повышением концентрации свободного Са²⁺.

Сократительный аппарат в кардиомиоцитах представлен миофибриллами.

Они расположены в саркоплазме и окружены мембранами цистерн саркоплазматического ретикулума и митохондриями.

Миофибриллы состоят из белковых нитей – миофиламентов (толстые образованы миозином, тонкие - актином).

Между нитями актина находятся молекулы белка тропомиозина.

Между двумя молекулами тропомиозина к актину прикрепляются молекулы белка тропонина.

При сокращении миозиновые нити скользят вдоль актиновых.

Одни нити вдвигаются в промежутки между другими, что приводит к укорочению саркомера.

В расслабленной мышце соединению актина и миозина препятствуют молекулы тропонина, «закрывающие» участки связывания на актиновой нити.

При возбуждении кардиомиоцитов происходит быстрое поступление в саркоплазму ионов Са²⁺. Они соединяются с тропонином.

Присоединение Са²⁺приводит к изменению конформации тропонин-тропомиозинового комплекса.

Молекулы тропомиозина смещаются, актиновые и миозиновые нити вступают во взаимодействие.

Начинается процесс сокращения.

Ключевой фактор, обеспечивающий связь (электромеханическое сопряжение) между

возбуждением кардиомиоцита (электрический процесс) и его сокращением (механический) - повышение концентрации ионов Са²⁺ в саркоплазме.

Электромеханическое сопряжение начинается с возникновения потенциала действия на плазматической мембране.

Когда мембранный потенциал достигает уровня -40 мВ,

повышается проницаемость медленных потенциалзависимых Са²⁺-каналов.

Из внеклеточной среды в саркоплазму через них поступает небольшое количество

триггерных (запускающих) ионов Са²⁺.

Эти ионы увеличивают проницаемость Са²⁺-каналов цистерн саркоплоазматического ретикулума (депо Са²⁺).

В саркоплазму поступают ионы Са²⁺ из депо.

При этом количество «внутренних» ионов Са²⁺, поступающих из депо, в десятки раз превышает количество «внешних» триггерных ионов.

Резкое повышение концентрации ионов Са²⁺в саркоплазме устраняет тропомиозиновую блокаду сокращения.

 

Ионы кальция поступают в кардиомиоциты по потенциал-зависимым каналам L-типа при деполяризации сарколеммы.