Гастростомия временные гастростомы

Операция по созданию искусственного входа в желудок. производимая для питания больного и проведения иных терапевтических мероприятий при непроходимости пищевода.

•. Временные (трубчатые) - при возможности восстановления проходимости пищевода -. ранение, рубцовый стеноз, атрезия.

Временные: самопроизвольно зарастают после удаления трубки..

•. Штамма-Кадера через верхнюю срединную лапаротомию или левый трансректальный разрез,. в бессосудистой зоне желудка накладывается 3 кисетных шва (серозно-мышечных),. диаметром 2, 3.5, 5 см в центре внутреннего кисета рассечь и ввести трубку диаметром не менее 1,5 см,. затянуть внутренний кисет,. трубку погрузить в желудок и над первым затянуть второй кисет,. погрузить внутрь и над втарым затянуть трерий кисет,. передтем как вывести трубку в рану провести гастропексию. - фиксацию серозно-мышечными швами вокруг трубки,. передняя стенка желудка к париетальной брюшине - профилактика перитонита,. трубку лучше вывести в соседний разрез,. фиксация - пришить 1-2 швами за муфточку..

•. Витцеля. - вдоль желудка по-середине прикладывают трубку,. которую погружают в переднюю брюшную стенку 6-8 серозно-мышечными швами,. у пилорического отдела стенку желудка рассекают,. через разрез конец трубки погружают в просвет желудка,. затем затягивают полукисет в центре которого проведен разрез..

 

ГАСТРОСТОМИЯ постоянная гастростома

•. Постоянные (губовидные) - при раке пищевода - паллиативная операция.

Постоянные:.

•. Топроверу. - на передней стенке желудка концентрически накладывают 3 кисетных шва,. в центре внутреннего кисета рассекают стенку желудка и в просвет вставляют трубку.. Кисеты затягивают:. вначале внутренний,. под ним средний,. под ним наружный (подвытаскивая трубку),. образуется конус который вшивают в разрез брюшной стенки,. область наружного кисета фиксируют к брюшине,. среднего к прямой мышце,. внутреннего к коже,. после чего трансректальный разрез зашивают,. а трубку удаляют..

•. Сапожкову - из мобилизованной большой кривизны желудка с помощью двух кисетных швов формируют конус высотой 10-12 см,. затем накладывают 4 иваганирующих шва с их помощью вводят верхний кисет в нижний после чего инвагинирующие швы затягивают,. конус вскрывают,. сформированный свищ напоминает чернильницу-непроливайку,. содержимое обтекает конус и не изливается наружу.

 

ТОПОГРАФИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Спленэктомия.

Покрыта брюшиной везде, кроме ворот.

Проекция селезенки:

а) м-ду 9 и 11 ребрами по средн. подмыш. линии, не выходя впереди за передн. подмыш. линию.

б) задний конец селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника на ур-не Т10-Т11.

В селезенке различают передн. и задн. концы и 2 поверх-ти – диафрагмальная и висцеральная.

Синтопия:

а). Наружная пов-ть – соприкасается с реберной частью диафрагмы.

б). Висцеральная пов-ть – соприкасается с дном желудка, сзади – с поясничной областью, левой почкой и н/п, снизу- с хвостом ПЖ и селезеночным изгибом ПОК.

в). Спереди нах-ся задня стенка желудка, сзади – НПВ, ВВ, левая почка, Ао, солнечное сплетение, снизу – дп-тощий изгиб.

Связки селезенки (направляются к воротам селезенки):

1). Lig. gastrolienale

2). Lig. phrenicolienale – имеет 2 листка:

а). задний – покрывает почечную пов-ть сел-ки,

б). передний – с ножек диафрагмы идет на ПЖ, затем на левый н/п и подходит к воротам сел-ки.

3). Lig. pancreaticolienale

4). Участвует в фиксации селезенки и lig.phrenicocolicum.

Кровоснабжение:

из селезеночной артерии (ветвь чревного ствола) – идет позади ПЖ, на гарнице тела и головки переходит на ее переднюю пов-ть и входит в с-в lig. pancreaticolienalis. По пути селезеночная артерия снабжает ПЖ, ж-к и большой сальник. В воротах селезенки артерия делится на верхнюю (снабжает верхнюю половину селезенки) и нижнюю ветви (снабжает нижнюю половину).

Венозный отток: через селезеночную вену (к-рая идет по задней поверхности ПЖ и за ее головкой, сливаясь с верхней брыжеечной веной, обр-ет воротную вену).

Лимфоотток – в поджелудочно-селезеночные л/у.

Иннервация: из левой половины чревного сплетения, а также из левых надпочечного и диафрагмального сплетения.

 

Селезенка. Г: лев.подр. Ск: м-ду 9-11р. по ср.подмыш.л. Зад отстоит от позв. на 4-6 см – ур. Th10-11. С: интра, снар. диаф, снут. дно желуд, зад лев.почка, низ хвост подж.ж-зы и селез.угол. Зад. и пер.полюсы, наиб. подвижная. Связки: lig. gastro-l, phrenico-l (основ.СНП), panc-l (a.lienalis), phrenicocolicum (образ. слеп. мешок селез) Наруж. капсула, трабекулы, пульпа. Кров: a.lien. от чрев. ствола, ветви – вер, ниж, пер. и зад. Ана-зы редки.Отток по вене, сливаясь с вер.брыж.в.àворот.вена. Инн: селез.сплет. по ходу арт.

 

ТОПОГРАФИЯ ДП КИШКИ

Г: в эпиг. и пуп.обл. Ск: верз.гор.часть – хрящ 8 р, нисх. – от тела L1 до L3, ниж.гор. и восх. части – от L3 до лев.половины L2. Fl.duodenojejun.- L2. С: верх-интрапер, низ -экстра. Сверху прикрыта печ, снизу тон.кишкой. Зад сверху холедох и a.gastrojejun, снизу ниж.пол.вена и ворота почки, кнаружи печ.угол, кнутри головка panc. Части: верх, нисх, ниж (гориз, восх) Связки: Lig. hepatoduod. (холедох, а. hepatis, v. portae, plexus hepatis ant, post), d-renale, Трейтца (удерж. Fl.duodenojejun). Фатеров сосок на гр.м-ду ср. и ниж/3 нисх. части – место впад. холедоха и подж. протока. Кров: a.gastro-d.àaa.panc-d.sup.ant. et post. A.mesent.supà

aa.panc-d.inf.ant. et post. Образ. перед. и зад. арт. дуги, от них прямые арт. в стенки. Вены. Инн: вагусы (пара), сплет – солнеч. печен, верх. брыж, вер. и н. желуд, желуд-12п.к. Л: в брыжейку тон.к, lig.hepato-d, в обл. tr.coel, парааорт.л/у.

 

Двенадцатиперстная кишка

состоит из 4 частей:

1). Pars gorisontalis superior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покрыта брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig.hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежащего к головке ПЖ). Направляется вправо и назад.

Содержит ампулу (к-рая, в отличие от остальной ДПК, имеет продольные складки).

2). Pars descendens – направляется вниз справа от позвоночника (до нижнего изгиба). Малоподвижна, брюшина покрывает только передненаружную стенку ниже брыжейки ПОК.

а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК.

б). средняя часть – нах-ся за корнем брыжейки ПОК, в ее середину открывается холедох.

в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыжеечном синусе).

3). Pars gorisontalis inferior – идет влево впереди Ао и НПВ.

4). Pars ascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дп-тощего изгиба.

Детали топографии ДПК:

Проекция ДПК на ПБС:

1). м-ду 2 горизонтальными линиями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии).

2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.

3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, нижняя горизонтальная часть – в пупочной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собственно эпигастральную область.

Скелетотопия: верхний уровень ДПК соответствует L1, нижний - L4.

Синтопия:

1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.

2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и печеночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК.

3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыжеечные с-ды (затем они огибают ее спереди), сзади – брюшная Ао.

Св-ки ДПК:

крепятся к ампуле и дп-тощему изгибу, т.к. те слабо фиксированы к ЗБС.

1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК.

2). Lig. duodenorenale – идет от нисходящего отдела ДПК к правой почке.

3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на складкой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы.

Кровоснабжение ДПК:

1). Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. (которая вскоре делится на переднюю и заднюю).

2). Из системы a. mesenterica superior – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя).

Передняя стенка ДПК снабжается передней артериальной дугой (к-рая обр-ся при слиянии передних верхних и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабжается задней артериальной дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верхней и нижней пж-дп артерий).

3). Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.

4). Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь).

Венозный отток: по ходу соответствующих артерий в воротную вену.

Лимфоотток:

в регионарные л/у (в воротах печени, около головки ПЖ и в корне брыжейки тонкой кишки.

Иннервация:

из периартериальных нервных сплетений (которые берут начало из вагусов, чревного, верхнебрыжеечного, печеночного, верхнего и нижнего желудочных и других сплетений.

 

По Гейнеке-Микуличу – разрез вдоль суж привр, длина разреза 5-6 см- продольный разрез держалками перев-ся впоперечный- рана ушивается двурядным швом в попер направлении.