Технические решения, используемые для этого.

В настоящее время в крупных медицинских учреждениях России успешно внедряются несколько десятков различных АИС ЛПУ, разработанных с использованием разных технологических решений. Рассмотрим некоторые из них в хронологической последовательности.

Научно-промышленная компания «АИТ-холдинг» работает в области медицинской информатики с 1991 г. Разработка базовой части системы, получившей название «ЭВЕРЕСТ», была осуществлена в 1993 г. и внедрена в госпитале ветеранов войн № 3 г. Москвы. Система обеспечивает информационную поддержку деятельности служб и подразделений госпиталя. Локальная вычислительная сеть включает более 350 рабочих станций — ЛШ-совместимых ПК. Число сотрудников госпиталя, использующих ресурсы ИМС при выполнении своих повседневных обязанностей, составляет около 900 чел.

Использование технологии построения системы на основе терминального сервера позволяет снизить затраты на обслуживание. На всех рабочих местах применяется унифицированный набор приложений, установленных на терминальном сервере, что значительно облегчает управление программным обеспечением, поскольку исключает необходимость локального администрирования и гарантирует высокую степень защищенности данных.

В настоящее время ИМС, созданные или создаваемые на базе «ЭВЕРЕСТ» (система «ОСНОВА» для начальной автоматизации и собственно «ЭВЕРЕСТ»), внедряются: в г. Протвино («ОСНОВА-МО») и г. Дубна («ЭВЕРЕСТ-МО»).

Информационная медицинская система «АМУЛЕТ Поликлиника» предназначена для крупных и средних ЛПУ амбулаторного типа, работающих по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, а также оказывающих платные услуги. Система разработана компанией «ЦентрИнвест Софт» в 1993 г.

С 1994 г. Институтом программных систем РАН (Исследовательским центром медицинской информатики) развивается технология построения ИМС, получившая название «ИНТЕРИН». В ее состав входит комплекс инструментальных средств, технологических решений и методик разработки интегрированных информационных систем ЛПУ. В качестве сервера БД используется Oracle Server.

Первой системой, разработанной в рамках технологии, стала в 1997 г. автоматизированная система управления ЛДП Медицинского центра Банка России. Система находится в промышленной эксплуатации при сопровождении разработчика. С 1999 г. технология используется при разработке АИС, получившей название «КОТЕМ», для клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства. Система эксплуатируется с 2001 г.

В 2004 г. выпущен типовой вариант системы под названием «ИНТЕРИН Promis», в котором был обобщен опыт предшествующих разработок. Он представляет собой интегрированную информационную и функциональную среду, объединяющую элементы различных систем. Такая система поддерживает деятельность всех служб медицинского учреждения: от документооборота и финансового учета до ведения клинических записей о пациенте.

Разработчики пришли к выводу, что интегрированные ИМС должны включать в себя элементы трех устоявшихся технологий ИС: фактографических систем, систем электронного документооборота и систем «рабочих потоков». При этом ни одна отдельно

взятая технология не удовлетворяет потребностям разработки АИС ЛПУ.

Фактографическая информационная система — информационно-поисковая система, обеспечивающая выдачу фактических сведений, доступных пользователю по запросу.

Система электронного документооборота (Electronic Documents Processing System, Electronic Records Management System) представляет собой комплекс программных, технологических и других средств, обеспечивающих взаимообмен в электронной форме документами и данными между подразделениями организации и управление ею. Системы электронного документооборота призваны обеспечивать высокую эффективность деятельности организации на основе использования современных информационных технологий. Обязательными подсистемами для электронного документооборота являются подсистема электронного архива, обеспечивающая хранение документов с организацией доступа к ним, и подсистема управления.

Информационная система управления рабочими потоками — это комплекс средств и технологий, объединенных информацией, используемой для планирования, регулирования, контроля и анализа функционирования объекта. На основе анализа информационных потоков можно определить наиболее значимые для принятия управленческих решений данные, минимальный объем информации, без которого эффективное управление невозможно.

Для оптимизации механизма прав доступа в «ИНТЕРИН» был создан аппарат метапользователей. Понятие «метапользователь» объединяет работников, имеющих одинаковые права. Один и тот же работник может относиться к нескольким типам метапользователей; в этом случае его права суммируются. Например, один и тот же человек может быть заведующим отделением, лечащим врачом и врачом-консультантом.

Система «ЭСКУЛАП» — разработка ООО «Программы и Комплексы» — является одной из современных госпитальных ИС.

Часть медицинской документации в АИС «ЭСКУЛАП» (первичный осмотр, эпикриз) реализована на основе архитектуры клинических документов с использованием HL1.

Локальная больничная сеть «ЭСКУЛАП» объединяет 100 ПК класса Pentium 4 и 200 терминалов. Используемая терминальная технология значительно удешевляет стоимость рабочих мест, экономит необходимое для техники пространство.

Информационная медицинская система реализована на серверной платформе Supermicro и включает 12 серверов. Все серверы в качестве операционной системы используют Microsoft Windows Server 2003, а в качестве сервера приложений применяются продукты фирмы Citrix.

В настоящее время АИС «ЭСКУЛАП» активно внедряется в больницах Москвы.

Эксплуатация АИС ЛПУ требует ощутимых капиталовложений, однако их использование окупается, так как оптимизирует работу учреждения. В настоящее время необходимость внедрения таких систем уже никем не оспаривается.

Крупные фирмы, разрабатывающие АИС ЛПУ, идут на поэтапное внедрение системы в зависимости от возможностей заказчика, осуществляют настройку системы на конкретное ЛПУ, в том или ином виде сопровождают систему. Проблемы при внедрении АИС ЛПУ, конечно, возникают. Одной из общих проблем остается недостаточное развитие медико-технологической части систем, особенно в аспектах поддержки решений врача, и баланс между формализованными и неформализованными фрагментами медицинских карт пациентов.

Дайте определение территориальной ИМС, охарактеризуйте её функции и структуру. Как обеспечивается интеграция данных в территориальных ИМС? Что обеспечивает в них горизонтальные связи? Какие возможности предоставляет включение моделей в состав территориальной ИМС?

Территориальная информационная медицинская система — это интегрированная система сбора, обработки, передачи и хранения данных о состоянии здоровья населения, окружающей среды, материально-технической базе и экономических аспектах функционирования службы здравоохранения региона.

Переход здравоохранения к использованию таких систем способствует преодолению трудностей своевременного получения всех необходимых данных о пациенте, накапливаемых в течение жизни при наблюдении человека в ряде учреждений (родильный дом, детская и взрослая поликлиники, специализированные центры/ диспансеры, стационары и др.). Одновременно обеспечивается значительно более высокий уровень информационной поддержки, так как выписки из историй болезни (медицинских карт) далеко не всегда обеспечивают необходимый уровень информационной достаточности.

Одним из результатов интеграции ИМС является формирование комплексов взаимно дополняющих компьютерных систем функционально связанных учреждений, входящих, например, в состав терапевтическо-акушерско-педиатрической или специализированной медицинской службы. При этом на новой медико-технологической основе решаются «застарелые» медико-организационные вопросы преемственности наблюдения, в частности на этапе «беременная женщина —плод —ребенок».

Территориальная ИМС должна обеспечивать информационную поддержку ЛПР по вопросам оперативного, тактического и стратегического управления, планирования развития здравоохранения региона и формировать данные статистической отчетности..

В настоящее время в ряде регионов России осуществляется переход к мониторированию состояния здоровья населения на основе первичных данных. Для этого в каждом медицинском учреждении должен функционировать свой регистр (БД), реализованный на основе единого принципа построения (универсальности) отдельных блоков ИС независимо от различий в характере собственно медицинских данных. При этом документы должны быть однотипны по форме (паспортная часть, история жизни, болезни, результаты обследования), но включать и динамические блоки, отражающие текущие изменения в состоянии здоровья и индивидуальные особенности пациента, которые врач считает нужным отметить.

Формируются также территориальные регистры больных по группам патологии (наследственные заболевания, природно-очаговые инфекции, венерические и кожные заразные болезни и др.), социально значимым заболеваниям (например, бронхиальная астма), отдельным контингентам (например, беременные женщины, дети).

Ведутся территориальные базы федеральных систем мониторинга заболеваний населения, обеспечивается их поддержка на уровне ЛПУ, откуда первичная информация поступает в медицинские информационно-аналитические центры (МИАЦ).

Формирование полноценной ИС регионального здравоохранения невозможно без создания в будущем единого информационного медицинского пространства, включающего все медицинские учреждения административной территории и объединяющего любую информацию независимо от последующего ее использования различными службами в медико-социальных и экономических целях. Это позволит получать любые необходимые срезы статистических данных на основе обработки соответствующей первичной информации и исключит неоправданное дублирование данных в различных ИМС.

Наиболее целесообразным решением этого вопроса было бы создание распределенной БД с санкционированным доступом пользователей к необходимой в конкретный момент информации, хранящейся по месту ее ввода. В этом случае можно было бы говорить о системе централизованно-децентрализованного хранения информации. Однако для этого наряду с административными решениями необходимо наличие АС в медицинских учреждениях и коммуникационной среды, в которую должны быть включены ЛПУ региона.

Современная территориальная ИМС должна представлять собой трехуровневую систему электронного документооборота, реализованную в сетевом варианте:

БД фельдшерско-акушерских пунктов и участковых больниц (при отсутствии компьютеризации этого уровня необходимые сведения должны передаваться на уровень центральных районных больниц и храниться в их БД);

ИМС учреждений районного и городского подчинения, городских центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, органов управления здравоохранением;

ИМС учреждений областного подчинения (включая бюро медико-социальной экспертизы), органов управления здравоохранением, органов Росздрава и Роспотребнадзора, территориального фонда ОМС.

Информация БД нижнего уровня, формируемых в отдельных медицинских учреждениях, в утвержденных объемах направляется в единую территориальную БД (по сетям или на магнитных носителях).

В любом из вариантов формируется интегрированная ИС, которая должна включать средства защиты данных от несанкционированного доступа.

Наряду с вертикальными связями, обеспечивающими информацией районный/городской и региональный уровни управления, в территориальной ИМС реализуются горизонтальные связи между медицинскими учреждениями. Они позволяют врачам различных ЛПУ (поликлиники, стационары, диспансеры и др.) оперативно получать необходимую им первичную информацию об изменениях в состоянии здоровья пациентов.

Основными функциями территориальной информационной медицинской системы являются:

формирование и ведение региональной базы (централизованного хранилища) данных;

ведение регистра населения;

•ведение регистров на отдельные контингента населения, в том числе для полицевых федеральных систем;

•анализ динамики состояния здоровья населения, включая оперативный анализ младенческой, детской и материнской смертности;

•формирование статистических показателей (состояния здоровья населения, работы ЛПУ и т.д.);

•оценка обеспеченности и потребности в основных видах медицинской помощи, включая контроль за выполнением территориальной программы государственных гарантий населения на бесплатную медицинскую помощь и мониторинг дополнительного лекарственного обеспечения;

•оперативное управление службами (скорая помощь, станция переливания крови и т.п.);

•контроль эпидемиологической ситуации;

•анализ состояния окружающей природной среды, включая связь факторов загрязнения с уровнем заболеваемости и оценку влияния профессиональных вредностей на производстве;

•мониторинг работы ЛПУ на основе индикаторов результативности и качества, включая анализ финансово-экономических аспектов;

• планирование и прогнозирование развития учреждений и служб.

Городская и районная ИМС создают новые условия для оперативного получения необходимой информации врачами скорой медицинской помощи непосредственно при оказании экстренной помощи. Это особенно важно в отношении пациентов с определенной патологией (сахарный диабет, эпилепсия и др.). Одновременно решается вопрос интеграции в единую БД информации о наблюдаемых при неотложных состояниях проявлениях заболевания и эффективности применявшихся медикаментов. Последнее крайне важно для последующего лечения этих больных врачами районных поликлиник.

Оперативный доступ врачей к исходной медицинской информации на этапах оказания помощи при чрезвычайных ситуациях имеет свои особенности.

Включение в состав территориальных ИМС моделей позволяет на объективной основе прогнозировать ситуации (например, в области заболеваемости, эпидемиологической ситуации, потребности в медикаментах и др.), оптимизировать распределение ресурсов и структуру медицинских учреждений в условиях имеющихся ограничений, планировать мероприятия и поддерживать принятие решений.

В составе территориальных ИМС на всех уровнях используются различные АРМ — врача-статистика, главных специалистов и др. С их помощью осуществляются необходимый содержательный анализ, экспертиза и обработка информации, аккумулируемой в территориальной БД.