Патогенез начальной стадии опн

 

Ишемия, ДВС, нефротоксины

Нарушение внутрипочечной «Внутрисосудистая «Тубулоинтерстициальные

гемодинамики блокада кровотока изменения

Снижена скорость клубочковой фильтрации,

олигурия, функциональная почечная недостаточность

Высокое интер- Устойчи- Первичное повреж- Уменьшение Каналь-

стициальное вый спазм дение эпителия ка- проницаемос- цевая

давление в сосудов нальцев и обратн. ти капилляр. обструк-

почках всасывание фильтр. клубочков ция

 

Анурия

 

Преданурический период.

 

ОЛИГУРИЯ.

Воздействие повреждающего фактора оказывает шокоподобное действие (гипотония, коллапс, гемодинамические расстройства). Длительность – от 1 – 3 дней до нескольких недель. Азотемия, гиперкалиемия. Снижение плотности мочи, гипернатриемия. Снижение плотности мочи, гипернатриемия.

Снижение диуреза до 30% от возрастной нормы (продолжительность от 3-з суток до 20 дней). Нарушается функция ЦНС и ЖКТ (анорексия, рвота, боли в животе, неустойчивый стул), сердечно-сосудистой системы (тахиаритмия, гипотония, коллапс).

Изменяется кислотно-щелочное состояние, нарушается электролитный обмен. Имеет место уремическая интоксикация, метаболический ацидоз в сочетании с респираторным алкалозом

Изменен электролитный обмен (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия).

 

УРЕМИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Все спокойно, кожный зуд, рвота, диарея, нарастание креатинина.

 

Полиурический период (период восстановления диуреза)

Концентрационная способность почек остается низкой (1,001-1,005). Полиурия, гипонатриемия, большие потери калия с мочой, нарастают азотистые продукты, имеют место тяжелые расстройства водно-электролитного обмена.

 

Период восстановления.

Медленное восстановление утраченных функций. (Длительность от 6 до 24 месяцев).

 

Обязательные лабораторные исследования при ОПН:

- гематокрит

- эритроциты

- гемоглобин

В плазме – натрий, калий, хлор, кальций, общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, кислотно-основное состояние.

 

ЛЕЧЕНИЕ АНУРИЧЕСКОЙ СТАДИИ (4 стадии)

I этап - ликвидация расстройств гомеостаза

II этап - выбор соотношения между специфической терапией основного заболевания и неспецифическим лечением ОПН

III этап – профилактика и лечение осложнений ОПН

IV этап – детоксикационная терапия острой уремии

 

ЛИКВИДАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ГОМЕОСТАЗА

1. Регулирование водного баланса

2. Снижение скорости нарастания азотемии.

Поддержание баланса жидкости. Ограничение водной нагрузки с учетом потерь (потеря при перспирации + патологическая потеря равного диуреза за предыдущие сутки)

Перспирация: у новорожденных – 1,5 мл (кг/час)

до 5 лет - 1,0 мл (кг/час)

старше 5 лет - 0,5 мл (кг/час)

у взрослых - 300 – 350 мл/сутки

При диарее и отсутствии отеков добавляется жидкость 10 – 20 мг/кг/сут.

Ребенка взвешивают 2 раза в сутки.

Признак гипергидратации: увеличение массы тела ребенка и гипоратриемия. Гиперкалиемия связана с потерей внутриклеточных электролитов и ацидозом. Необходимо исключить из пищи соли калия.

Антагонист калия – кальция глюконат вводят в/венно медленно – 20 мг/кг.

Натрий гидрокарбонат – 1 – 2 мл/кг, 20% р-р глюкозы – 1-2 г/кг + инсулин.

 

ЛИКВИДАЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЦИДОЗА

- промывание желудка щелочными растворами

- обильное питье

- гидрокарбонат натрия в/венно (если нет рвоты) – 3-5 мл 4% р-ра на кг массы тела в 4-6 приемов

 

ЛИКВИДАЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО АЛКАЛОЗА

Сопровождается гиперхлоремией

- 0,1-0,25% р-р хлористоводородной кислоты – 5-10 мл/час (противопоказания! Снижение осмотической стойкости эритроцитов, гемолиз)

Контроль ведется по содержанию в крови натрия, калия, хлора, белка, мочевины, креатинина, глюкозы, КОС.

 

ДИЕТА В ПЕРИОД АНУРИИ

Необходимо ограничивать белок; большое количество углеводов – рекомендовано.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПН:

- синдром гипергидратации

- отек легких, мозга

- инфекционные и ЖК-заболевания

- кровотечения

 

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Данная терапия направлена на активное поддержание постоянства водно-электролитной среды и КОС, уменьшения накопления и активное выведение продуктов азотистого обмена.

Самый эффективный метод (!) – гемодиализ с ультрафильтрацией.

 

Абсолютные показатели для ГД:

Анурия, уремическая интоксикация (повышение уровня мочевины и остаточного азота на 21,4 – 28,5 ммоль/л/сут, креатинина 0,18 – 0,44 ммоль/сут., гиперкалиемия – более 7 ммоль/л, гипергидратация, суточный прирост мочевины – 3-5 ммоль/л

 

Клинические критерии:

- нарастание неврологической симптоматики

- углубление степени комы

- судорожный синдром

- признаки шокового легкого

 

Аппараты для гемодиализа: АИЛ-Л-01, диализаторы КИП-0202 (для детей старше 10 лет), АИП – 140 с диализатором.

Диализирующие р-ры – стандартные: натрия хлорид – 90 ммоль/л, калия хлорид – 2/3 ммоль/л, кальция хлорид – 2,5 ммоль/л, глюкоза – 1300, натрия ацетат – 30 ммоль/л.

Перед диализом проводят чистую ультрафильтрацию («сухой» диализ). Диализ проводят ежедневно до появления диуреза.

Вся система крови заполняется альбумином или реополиглюкином. Чем меньше ребенок, тем меньше должна быть скорость перфузии.

У детей первых лет жизни методом выбора является подключичная вена (венозный путь), старше 10 лет – наложение артерио-венозного шунта. Под наркозом (седуксен, оксибутират натрия + закись азота) катетеризируют подключичную и бедренную вены. Диаметр катетера 1-1,2 мл.

 

Осложнения ОПН на фоне диализной терапии:

- синдром перераспределения (с-м Кеннеди) – с отеком головного мозга и нарушением гемодинамики при быстром «отмывании» мочевины

- артериальная гипотензия

- геморрагический синдром

- инфекции