Показания и противопоказания к назначению разгрузочно-диетической терапии

Многолетняя практика успешного клинического применения РДТ позволила выработать показания и противопоказания для ее назначения в лечебных целях. Следует отметить, что по мере накопления опыта использования данного метода для лечения различных категорий больных показания к РДТ будут расширяться. Пока что личный опыт авторов с учетом данных научной литературы позволяет рекомендовать РДТ при наличии у пациентов как одного, так и нескольких хронических заболеваний (при отсутствии противопоказаний, см. далее), особенно при наличии у них полиаллергии и резистентности к медикаментозной терапии. Последнее, как известно, связывается со снижением чувствительности рецепторных структур органов и тканей в условиях эндотоксемии. Восстановление этой чувствительности происходит под влиянием различных методов эфферентной терапии (гемосорбция, плазмаферез и др.). РДТ - также метод эфферентной терапии, но натуропатического плана. После корректного проведения РДТ резистентность к лекарственной терапии снижается, что, по-видимому, следует связать с восстановлением чувствительности тканевых рецепторов [Алехина Г. Г., 1991; Осинин С. Г., 1994].

В настоящее время общепринятыми показаниями являются:

• нейроциркуляторная дистония по гипертоническому и смешанному типу и гипертоническая болезнь I-II стадии
• начальные проявления атеросклероза и ишемическая болезнь сердца (за исключением состояния после перенесенного тяжелого инфаркта миокарда и атеросклеротического кардиосклероза с нарушением сердечного ритма и проводимости, а также выраженной недостаточности кровообращения (II б и III степени)
• бронхиальная астма и обструктивные синдромы
• саркоидоз легких I-II стадии
• функциональные заболевания органов пищеварения (функциональное расстройство желудка, дискинезия желчевыводящих путей, синдром раздраженной толстой кишки)
• хронические гастриты и гастродуодениты
• хронические некалькулезные холециститы и панкреатиты
• хронические энтериты и колиты
• деформирующие остеоартрозы, остеохондроз, ревматоидный артрит (за исключением случаев, протекающих с высокой активностью и кортикостероидной зависимостью)
• ожирение алиментарного, диэнцефального и конституционного генеза
• дизовариальное бесплодие
• аденома предстательной железы
• кожные аллергозы (хроническая крапивница, нейродермит, псориаз, экзема, медикаментозная или пищевая полиаллергия)
• трофические язвы
• неврозы, депрессивные состояния, вялотекущая шизофрения
• резистентность к лекарственной терапии

Требует осторожности и индивидуализированного под хода назначение РДТ при наличии ряда заболеваний, являющихся относительными противопоказаниями

• нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу
• желчнокаменная болезнь (высокая литогенность желчи)
• мочекаменная болезнь (оксалатурия, фосфатурия уратурия)
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
• варикозное расширение вен
• железодефицитная анемия
• инсулиннезависимый сахарный диабет
• подагра

Абсолютно противопоказано лечебное голодание при наличии:

• злокачественных новообразований и гемобластозов
• активного туберкулеза легких и других органов
• тиреотоксикоза и других эндокринных заболеваний
• активного острого и хронического гепатита, а также цирроза печени
• хронической печеночной и почечной недостаточности любого генеза
• гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания и брюшной полости
• выраженной активности (III степень) воспалительного процесса любой локализации
• недостаточности кровообращения IIб-III степени
• стойких нарушений сердечного ритма и проводимости
• выраженного дефицита массы тела (индекс массы тела менее 19 кг/м²)
• инфекционных и паразитарных болезней
• тромбофлебитов и тромбозов
• в период беременности и лактации
• в раннем детском (до 14 лет) и старческом (старше 70 лет) возрасте
• при неясном диагнозе болезни

Примером «относительного противопоказания» является старый «заглохший» туберкулезный процесс с наличием обызвествленных очагов Гона в легких (по нашему опыту работы). При наличии четких показаний к проведению РДТ и большом желании больного лечебное голодание возможно, но следует учесть, что в конце разгрузочного периода за счет потери кальция могут наблюдаться декальцинация старых очагов и появление бацилл Коха (БК) в мокроте. В связи с этим следует согласовать с фтизиатром объем противотуберкулезной терапии «прикрытия».

Некоторые авторы, в частности К. S. Joflrey (1985, Австралия), считают, что этот метод лечения противопоказан в случаях:

• необходимости постоянного приема «поддерживающих» доз лекарств (инсулина, тироксина, дигиталиса и др.)
• перенесенной трансплантации органов (сердца, почек и др.)
• наличия искусственного имплантируемого устройства или ткани (клапана, кожи и др.)
• душевного беспокойства пациента, наличия у него сомнений и страха
• отсутствия подходящих условий для проведения такого рода лечения
• враждебности к голоданию окружающих (родственников и др.)
• отсутствия обострения болезни (в качестве показателя - температура тела ниже 37°С)

Вышеуказанное мнение несомненно представляет интерес для тех, кто применяет РДТ, хотя некоторые утверждения (в частности, необходимость обострения болезни) нуждаются в специальном уточнении.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДИКИ ЛЕЧЕБНОГО ГОЛОДАНИЯ

Дозированное лечебное голодание в отечественной мединской литературе получило официальное наименование - разгрузочно-диетическая терапия (термин Ю. С. Николаева), так как после периода полного воздержания от приемов пищи и проводимого параллельно комплекса очистительных и физиотерапевтических процедур (клизмы, ванны, душа и т. п.) назначается специально разработанное восстановительное диетическое питание. При проведении РДТ выделяюттри основных периода: подготовительной, нагрузочный и восстановительный.

В подготовительном периоде проводится комплексное обследование пациентов с целью уточнения показаний и противопоказаний к РДТ. При необходимости назначаются консультации «узких» специалистов (окулиста, ЛОРа, гинеколога, стоматолога и др.), проводится санация очагов хронической инфекции (одонтогенной, тонзиллогенной и др.).

Метод РДТ для большинства больных является необычным. Поэтому его практическое использование нуждается в соответствующей индивидуальной и коллективной подготовке пациентов к такого рода лечению. К началу лечения у них должен быть определенный минимум знаний о «голодании ради здоровья», при этом необходимо ознакомить их в доступной форме с существом метода, режимом лечения, научить очистительным процедурам и т. д. У пациентов должно быть желание применить РДТ, что является значительной гарантией соблюдения режима лечения. В индивидуальной истории болезни лечащий врач должен сделать запись о согласии пациента применить РДТ.

Разгрузочный и восстановительный период РДТ имеют некоторые особенности в зависимости от вида лечебного голодания (полное, абсолютное, комбинированное и др. и будут изложены в следующих разделах.

ПОЛНОЕ ЛЕЧЕБНОЕ ГОЛОДАНИЕ

Полное или «влажное», голодание (без ограничения приема воды) наиболее широко используется в клинической практике РДТ. В подготовительном периоде проводится комплексное обследование пациентов, санация имеющихся хронических очагов инфекции. Накануне первого дня голодания больной не ужинает. На ночь ему делается очистительная клизма из двух литров воды комнатной температуры. На следующее утро назначается солевое слабительное - 40-50 г магния сульфата, растворенного в 200 мл теплой кипяченой воды. С этого времен прием: пищи полностью прекращается.

Разгрузочный период дозируется индивидуально, в зависимости от возраста, нозологической формы, состояний пациента, переносимости РДТ. Считается целесообразным достижение «кетоацидотического криза», который у большинства пациентов при полном голодании наблюдается на 7-9-е сутки. Как правило, достаточно 12-14 суток воздержания от приема пищи. При наличии бронхиальной астмы, полиартритов, псориаза, других заболеваний, резистентных к медикаментозной терапии и при хорошей переносимости РДТ целесообразно увеличение продолжительности разгрузочного периода до 18-21 суток. Более длительное ограничение в пище нецелесообразно, так как плохо переносится больными.

При проведении курсов РДТ по традиционной методике профессора Ю.С. Николаева (полное, или «влажное», голодание) пациенты ежесуточно принимают не менее 1-1,6 кипяченой воды или слабо заваренного не сладкого, лучше зеленого чая или отвара мяты, отвара плодов шиповника

Категорически запрещается курение, употребление кофе и алкогольных напитков. С первых суток голодания отменяется большая часть медикаментозных препаратов. Проводится комплекс очистительных процедур (ежедневные клизмы с 1-1,5 л воды комнатной температуры, циркулярный душ, душ Шарко и др.). Режим пациентов, как правило, активный (свободный или палатный). Большую часть дня рекомендуетея проводить на свежем воздухе (прогулки, солнечные и воздушные ванны). Ночной сон должен быть достаточным (не менее 8-9 ч), в хорошо проветриваемом помещении.

Лечащий врач ежедневно утром осматривает больных, измеряет пульс и артериальное давление. В истории болезни отмечается динамика состояния пациентов и переносимость РДТ. Пациентами ежедневно заполняются выдаваемые на руки карты индивидуального самонаблюдения. На основании клинико-лабораторных наблюдений в течение разгрузочного периода выделяют 3 основные стадии.

I стадия (пищевого возбуждения) продолжается, как правило, первые 2-3 сут. В этой стадии у больных может наблюдаться выраженное чувство голода, головные боли, слабость, нарушение сна. Они нередко остро реагируют на вид и запах пищи, на разговоры о еде. Иногда отмечается болезненность в эпигастральной области, «сосущие» боли в животе, чувство дискомфорта и усиленная перистальтика кишечника. В промывных водах после клизм наблюдается выделение значительного количества каловых масс. Отмечается быстрая потеря массы тела, особенно у лиц с избыточным питанием (до 1-2 кг за сутки), главным образом за счет выведения из организма воды. В этот период большое значение имеет отвлечение пациентов от мыслей о еде, прогулки на свежем воздухе, психопрофилактическая работа врача (беседы о целесообразности и полезности РДТ). Желательно, чтобы пациенты находились в отдельной палате и вместе начинали голодание. Полезную роль играет наличие в палате пациентов, ранее проходивших лечение РДТ.

II стадия (нарастающего кетоацидоза) начинается со 2-3-х и продолжается до 7-9-х суток разгрузочного периода. В этот период притупляется чувство голвда. Появляются запах ацетона изо рта и «металлический» привкус во рту, обложенность языка беловато-серым налетом. Иногда отмечаются выраженная общая слабость, сонливость днем и нарушение ночного сна, реже - тошнота и рвота. Как правило, более тяжело переносится первое голодание. Таким пациентам рекомендуется временно ограничить физическую активность, больше находиться на свежем воздухе, пить щелочные минеральные воды. Суточная потеря веса тела составляет 0,3-0,7 кг и обусловлена начинающимся активным расщеплением жиров.

Отмечается умеренная брадикардия (48-60 уд. в мин) понижается артериальное давление. У некоторых больных на фоне ранее имеющейся гипотонии могут наблюдаться ортостатические обмороки. Надо предупредить пациента о необходимости медленного вставания с постели, следует избегать резких движений. При возникновении стойкой гипотонии (менее 80/60 мм рт. ст.) продолжать голодание не рекомендуется.

В крови уменьшается содержание буферных оснований (субкомпенсированный метаболический ацидоз), глюкозы (умеренная гипогликемия), калия и мочевины. Несколько возрастает уровень общих липидов, холестерина, креатинина, непрямого билирубина, АлАТ, АсАТ. В моче увеличивается содержание кетоновых тел, которое достигает максимума на 7-9-е сутки, что соответствует периоду «кетоацидотического криза». После этого состояние больных значительно улучшается.

III стадия (компенсированного кетоацидоза) начинается с 7-9-х суток и продолжается до конца разгрузочного периода (14-21-е сутки). Организм пациентов полностью адаптируется к условиям полного голодания. Как правило, отмечается исчезновение или значительное уменьшение жалоб и проявлений болезни. В крови нормализуется содержание глюкозы, холестерина, калия, мочевины, билирубина. Допустимо повышение активности АлАТ и АсАТ не более чем в 1,5-2 раза выше нормы, что свидетельствует об активно идущих процессах переаминирования и глюконеогенеза. При более значительном возрастании АлАТ, АсАТ, особенно в сочетании с ростом общего билирубина, лечебное голодание следует прекратить.

Суточная потеря массы тела постепенно уменьшается и составляет 0,2-0,5 кг за сутки во второй половине разгрузочного периода на фоне эндогенного питания. Натуропатическими проявлениями корректного лечебного голодания в это время являются следующие признаки: постепенное очищение языка от налета вплоть до его корня, постепенное исчезновение неприятного запаха изо рта; ощущение постоянной сухости во рту сменяется влажностью.

Клиническими критериями завершения разгрузочного периода являются:

• появление чувства голода и сновидений на пищевые сюжеты;
• полное очищение языка от налета;
• отсутствие каловых масс в промывных водах после клизмы;
• стойкое улучшение клинической симптоматики имеющихся болезней.

В восстановительном периоде РДТ необходимо определить состав восстановительной лечебной диеты. Для лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушением обмена веществ (ожирение, остеохондрозы, обменные полиостеоартрозы) целесообразно использовать соко-фруктово-овощную диету. Лицам с заболеваниями пищеварительной системы, бронхиальной астмой, кожными аллергозами рекомендуется применение щадящей, гипоаллергической диеты. При лечебном голодании в амбулаторных условиях возможно использование адаптированного варианта восстановительной диеты. Основными принипами восстановительного питания являются: дробность потребления пищи, постепенность расширения диеты, исключение поваренной соли на весь период восстановления. Как правило, после приема небольшого количества пищи у пациентов быстро наступает насыщение, поэтому рекомендуется употреблять ее небольшими порциями, каждые 2-3 ч.

При несоблюдении диеты восстановительного периода может развиться синдром «пищевой перегрузки». Наблюдается тошнота, рвота, тяжесть в эпи- и мезогастрии, расстройство стула. В этом случае необходимо промывание желудка с приемом слабительных. Пациентам рекомендуется воздержаться от приема любой пищи в течение одних суток, после чего продолжается восстановительное питание по обычным схемам.

По клинико-лабораторным критериям в восстановительном периоде вьщеляют 3 основные стадии.

I стадия (астеническая) продолжается первые 2-4 сут. Отмечается общая слабость, эмоциональная неустойчивость, быстрая утомляемость. Иногда проявляется чувство дискомфорта или ноющие боли в эпигастрии, связанные с усилением моторики желудочно-кишечного тракта. Реже наблюдаются нарушения сердечного ритма (экстрасистолия). Этот период связан с переходом от «эндогенного» к обычному экзогенному питанию и является для организма весьма нагрузочным. Поэтому, пациентам назначается палатный или полупостельный режим, отменяются очистительные клизмы. В зависимости от типа диеты назначается разбавленный наполовину водой фруктовый или овощной сок (яблочный, грушевый, персиковый и др.) либо крупяные отвары (рисовый, пшеничный) и каши на воде, без сахара и соли (гречневая, пшённая, рисовая). Масса тела больных в течение первых 2-3 суток восстановления продолжает снижаться. На третьи сутки, как правило, появляется самостоятельный стул. В противном случае следует назначить очистительную клизму.

II стадия (интенсивного восстановления) - продолжительность этой стадии зависит от срока разгрузочного периода (обычно равна его половине). Пациенты отмечают улучшение самочувствия и настроения, появление аппетита, увеличение массы тела. Нормализуются биохимические показатели крови (калий, АлАТ, АсАТ и др.), в моче исчезает ацетон. Двигательный режим больных может быть расширен (прогулки, лечебная физкультура). С 5-7-го дня пациенты получают гречневую, овсяную, пшенную каши на молоке, овощные пюре, винегреты, хлеб, сливочное масло, кефир, творог, орехи, мед. Все твердые частицы пищи надо тщательно пережевывать. Не рекомендуется употребление мяса, рыбы, яиц и грибов, а также поваренной соли. Редко на этой стадии у пациентов наблюдаются подкожные отеки, в первую очередь, под глазами. Это, как правило, связано с употреблением поваренной соли или продуктов с высоким ее содержанием (соленые огурцы, сельдь, черный хлеб, сыр и т. д.). В этом случае рекомендуется придерживаться ахлоридной диеты, прием мочегонных трав (отвары листьев толокнянки, плодов можжевельника, листьев брусники, березы, почечный чай).

III стадия (нормализации) - характеризуется полным восстановлением всех физиологнческих функций организма, стабилизацией массы тела, переходом к обычному питанию. Продолжительность восстановительного периода, как правило, соответствует длительности разгрузочного периода. Первую половину восстановления рекомендуется проводить в условиях стационара.