Основные методы детоксикации организма при

ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма в токсикогенной фазе острых отравлений, подразделяются на следующие группы:

- методы усиления естественных процессов очищения;

- методы искусственной детоксикации;

- методы антидотной детоксикации;

- патогенетическая терапия;

- симптоматическая терапия.

К методам естественной детоксикации относятся:

- промывание желудка;

- очищение кишечника;

- форсированный диурез;

- лечебная гипервентиляция.

Методы искусственной детоксикации в свою очередь подразделяются на две группы:

а) интракорпоральные, к которым относятся:

- перитонеальный диализ;

- кишечный диализ;

- гастроинтестинальная сорбция.

б) экстракорпоральные методы, к которым относятся:

- гемодиализ;

- гемосорбция;

- плазмосорбция;

- лимфофорез и лимфосорбция;

- замещение крови;

- плазмоферез.

Антидотная детоксикация проводится при помощи:

- химичесиких противоядий, как контактного, так и парентерального действия;

- биохимических и фармакологических антагонистов.

Симптоматическая терапия направлена на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом в связи с его «избирательной токсичностью».

 

МЕТОДЫ УСИЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА

Промывание желудка.

Такой процесс, как рвота можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс самоочищения может быть искусственно усилен путем применения рвотных средств, а также зондового промывания желудка.

При отравлении прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень ожога, увеличивается и степень аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возможность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях промывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями, значительно преувеличина. Использование метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространенность химического ожога и снизить летальность.

При этом следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом; в результате химической реакции между кислотой и щелочью выделяется много тепла, это также приводит к усилению ожога слизистой желудка, все это приводит к усилению кровотечения и боли и даже к перфорации желудка.

При ожогах пищевода кислотами, щелочами и другими прижигающими средствами с целью профилактики болевого шока перед промыванием желудка рекомендуется:

- проведение премедикации 1 мл промедола с 1 мл 1% р-ра димедрола;

- прием внутрь маленькими глотками 10-15 мл 2% р-ра новокаина;

- последующий прием внутрь 200-250 мл 0,5-0,25% р-ра новокаина;

- после проведения указанных ранее процедур в желудок вводят зонд, обильно смазанный вазелиновым маслом.

От промывания желудка не следует отказываться даже в тех случаях, когда с момента принятия яда прошло много времени. Если желудок не промывали, то на вскрытии в кишечнике находили значительное количество яда.

При тяжелых отравлениях наркотическими ядами (опиатами), когда больные находятся в бессознательном состоянии, также как при отравлении метанолом рекомендуется промывать желудок каждые 4-6 часов, а еще лучше проводить орошение желудка: 24 часа в течение первых суток, по 12 часов на 2-3 сутки и 6 часов на 4-5 сутки. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением яда в желудок, наркотических веществ – путем обратной перистальтики кишечника и пареза привратника, при отравлении метанолом и опиатами – путем выделения яда через слизистую желудка.

Значение этого метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными соединениями типа хлорированных углеводородов или ФОС. При тяжелых отравлениях этими ядами противопоказания для экстренного промывания нет, причем его следует повторять через каждые 3-4 часа до полного очищения желудка от ядов. При отравлении жирорастворимыми ядами (хлорированными углеводородами и др.) в желудок следует вводить 200-250 мл не всасывающегося (вазелинового) масла.

Очищение желудка.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих средств, чтобы сортировать и ускорять пассаж токсических веществ по желудочно-кишечному тракту. В качестве сорбента хорошим эффектом обладает активированный уголь. Других препаратов вместе с углем применять не следует, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование солевых слабительных не дает желаемого результата, так как они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Хорошим слабительным эффектом обладает вазелиновое масло 150-200 мл, которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества. С целью ускорения перистальтики желудочно-кишечного тракта применяют метоклопрамид, питуитрин, растворы калия хлорида.

Более надежный способ очищения кишечника от токсических веществ – его промывание с помощью прямого зондирования и введение специальных растворов – кишечный лаваж. Эта процедура может быть использована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль естественной диализирующей мембраны.

Форсированный диурез.

Методика форсированного диуреза предусматривает проведение трех этапов:

- предварительной водной нагрузки;

- быстрого введения диуретика;

- заместительной инфузии растворов электролитов.

Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. После предварительной водной нагрузки (внутривенно 1,5-2 л изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы) вводят внутривенно салуретики – фуросемид (40-200 мг) или осмодиуретики – мочевину или маннитол (15-20% раствор) в количестве 1-1,5 г/кг массы больного, затем раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/час) сохраняется в течение 3-4 часов, затем осмотическое равновесие восстанавливается.

Если необходимо, весь цикл повторяют. Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации диуретиков в крови.

Вводимый раствор электролитов для коррекции возможных нарушений солевого баланса должен содержать концентрации основных электролитов несколько больше, чем их концентрация в моче, с учетом того, что часто водная нагрузка создается плазмозаменяющими растворами. Наиболее оптимальный вариант: КСl – 13,5 мэкв/л и NaCl – 120 мэкв/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. На каждые 10 л выделенной мочи, для компенсации потерь Са²⁺, требуется ввести 10 мл 10% раствора СаCl₂. Специальной компенсации потерь магния не требуется и введение его солей должно быть связано с другими целями.

Метод противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III степени), а также при нарушении функции почек (олигоурия, азотемия, повышение содержания креатенина крови), что связано с низким объемом фильтрации. У больных в возрасте старше 50 лет эффективность метода по этой же причине заметно снижена.

Лечебная гипервентиляция.

Лечебная гипервентиляция проводится с помощью ингаляции карбогена или с помощью подключения больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания в 1,5-2 раза. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие (сероуглерод, угарный газ, хлорированные углеводороды).

Однако необходимо помнить, что длительная гипервентиляция невозможна в связи с развитием нарушений газового состава крови и КОС. Под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15-20 мин) которую повторяют через 1-2 ч в течение всей токсикогенной стадии отравления.

 

МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

Среди методов искусственной детоксикации организма можно выделить три принципиальных явления, на которых основаны диализ, сорбция и замещение.

Диализ – удаление низкомолекулярных веществ из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размерам их порам (до 50 мкм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, которая подвергается диализу отделяется от диализирующего раствора соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы дифундируют по законам общей диффузии в растворитель и при достаточно частой смене его почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют естественные серозные оболочки (кишечный, гастроинтестенальный диализ) и искусственные синтетические мембраны (целлофан, купрофан и пр.).

Метод гемофильтрации, как разновидность диализа (гемодиализ), нашел широкое применение для лечения эндогенной интоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности, отравлениях ФОИ, хлорированными углеводородами.

 

Сорбция – поглощение молекул газов, паров или растворов поверхностью тела или жидкостью.

В основном наблюдаются физическая адсорбция, при которой молекулы вещества – адсорбента сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое соединение.

Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. В качестве биосорбента в основном используют альбумин, среди растительных – древесный уголь, в последние годы создано много синтетических сорбентов.

Широко распространен метод гемосорбции с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другими сорбентами. Этот метод эффективен при отравлениях недиализирующими ядами. Клиренс токсических веществ при гемосорбции в 5-6 раз выше чем при гемодиализе.

 

Замещение – процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из организма. Наибольшее распространение получило замещение крови реципиента кровью донора. Метод показан при острых отравлениях метгемоглобинобразующими ядами, СО, ФОС – вызывающими длительное снижение активности холинэстераз. Эффективность замещения крови по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем ранее указанным методам активной детоксикации. Замещение крови противопоказано при острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом, выбор метода должен производится с учетом физико-химических свойств яда, концентрации его в средах организма, клинической картины отравления, степени проявления экзотоксического шока и возможных отрицательных влияний на сердечо-сосудистую систему.

Возможность сочетанного одновременного или последовательного применения нескольких методов в условиях токсического шока обеспечивает необходимую непрерывность детоксикации организма.