Ритм галопа и ритм перепела.

Если мы выслушиваем 3 или 4-ый тон следует говорить:

- о ритме перепела или

- о ритме галопа.

Ритм перепела характерен для митрального стеноза. При этом наблюдается усиленный (хлопающий) 1 тон, а после 2 тона появляется 3 тон (симптом Потена) или тон открытия митрального клапана. Трехчленный ритм при митральном стенозе называется симптомом Боткина. В норме створки AV-клапанов открываются беззвучно, однако при склеротических сращениях створок их колебания в начале диастолы приводят к появлению 3 тона.

 

Диастола.

Систола.

2 тон. 3 тон.

 

1 тон.

Ритм галопа связан с появлением 3 или 4-ого тонов сердца. Появление 3 и 4 тонов объясняются колебанием стенок желудочков сердца при заполнении их кровью из предсердий и обусловлен сильным гидравлическим ударом крови из предсердий по миокарду желудочков, который не способны аммортизировать его и начинают колебаться, дополнительный тон. При этом 3 тон связан с колебанием патологически измененной мышечной стенки желудочка в начале диастолы в фазу его быстрого наполнения, а 4 (пресистолический тон) - с их колебанием в фазу быстрого сокращения предсердий, растяжением и с ударом порции крови из предсердий о верхний фронт крови в желудочке. Появление ритма галопа возможно:

- у детей вследствие слабого развития мышечной стенки желудочков (такой галоп является физиологическим);

- у взрослых при тяжелой патологии сердца с критической сердечной недостаточностью (при инфаркте миокарда, при декомпенсированных пороках сердца, кардиомиопатиях и др.). Не случайно, по словам Образцова, галоп – это «крик сердца о помощи».

 

 

Систола Диастола Систола Диастола

 

Различают следующие формы ритма галопа:

- Протодиастолический,

- Мезодиастолический,

- Пресистолический,

- Совмещенный (3 и 4 тоны наслаиваются друг на друга).

Некоторые авторы отрицают возможность появления протодиастолического ритма галопа, так как в протодиастолу створки аортального и митрального клапанов еще закрыты, поэтому поступление крови в желудочки невозможно.

В механизме совмещенного ритма галопа играют следующие причины:

- тяжелые изменения в миокарде желудочков, при которых создаются условия для появления 3 и 4 тонов;

- удаление атриовентрикулярной проводимости;

- тахикардия и укорочение периода диастолы.

Щелчки.

Кроме тонов сердца иногда выслушиваются щелчки. Щелчок – это высокий звук небольшой интенсивности.

Классификация щелчков:

- систолические щелчки (при пролапсе митрального клапана и сращениях перикарда),

- диастолические щелчки (при сращениях перикарда).

Отнесение систолического экстра тона при перикардиальных сращениях (симптом Галавердена) к щелчкам признается не всеми. Некоторые авторы относят к щелчкам 3 тон при митральном стенозе (тон открытия митрального отверстия).

Характеристика щелчков:

1) Непостоянство;

2) Высокая тональность;

3) Непродолжительность;

4) Лучше выслушиваются фонендоскопом.

Щелчки при ПМК лучше выслушиваются на верхушке сердца, обычно возникают в середине или в конце систолы.

Внутрисердечные шумы.

Шумы сердца – это относительно продолжительные звуковые феномены, выслушивающиеся между тонов сердца, обладающие другими звуковыми характеристиками и имеющие отличный от сердечных тонов механизм образования, связанный с турбулетным (вихревым) током крови.

Классификация шумов.

1) Интракардиальные и экстракардиальные (шумы, связанные со стенозом или расширением сосудов (стеноз устья аорты и аневризма аорты) шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум).

2) Функциональные и органические.

3) Систолические и диастолические (протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические, голодиастолические=пандиастолические).

4) Шумы регургитации (при недостаточности клапана) и шумы изгнания (при стенозах).

5) По громкости: громкие и тихие;

6) По продолжительности: короткие и продолжительные;

7) По форме: нарастающие, убывающие, нарастающе-убывающие.

8) По тембру: мягкие, дующие, скрежущие (шум трения перикарда), рокочущие, с металлическим оттенком, «шум мельничного колеса» (систоло-диастолический шум при открытом боталловом протоке), «машинный».

 

Интракардиальные и экстракардиальные.	Функциональные и органические.	Систолические и диастолические (протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические).
Шумы регургитации и шумы изгнания.	Шумы сердца	Громкие и тихие.
Короткие и продолжительные.	Нарастающие, убывающие и ромбовидные.	Грубые, резкие, скрежущие или дующие, мягкие, музыкальные.

Механизм образования шумов сердца можно представить на примере механизма образования шума внутри водопроводной трубы. Можно выделить 3 основных причины появления шума:

- Сужение (стеноз) или расширение просвета сосуда, приводящее к появлению вихревых токов жидкости (при недостаточности клапана (регургитация крови через полуоткрытые створки клапана), стенозах клапанного отверстия или крупного сосуда (кровь идет через суженное отверстие), расширении полостей сердца, дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок и др.).

- Изменение скорости движения жидкости (при тахикардии).

- При изменении вязкости крови (например, при анемии).

Оценивая шум сердца, следует учитывать:

- Отношенение шума к фазам сердечной деятельности (систолический или диастолический);

- Область максимального выслушивания (эпицентр шума);

- В каком положении выслушивается шум, в каком положении усиливается, а в каком ослабевает и исчезает;

- Куда проводится шум (в подмышечную область при митральных пороках, на сосуды шеи при патологии аортального клапана);

- Звуковые характеристики шума: тембр, громкость.

- Форму шума.