Показания:1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

• Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами

• Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит

• Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.

• Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

• Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

• Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

• Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

• Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);

• Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

• Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

• Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

• Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;

• Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

Техника: Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

• Техника верхней трахеостомии.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

• Техника нижней трахеостомии.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Послеоперационный период: Внутреннюю трубку трахеотомической канюли, особенно первые 1—3 дня, необходимо очищать от, мокроты и корок несколько раз в день. Для их разжижения в трахею через трубочку 5—6 раз в сутки вводят несколько капель 4 % раствора натрия гидрокарбоната и ферментов. Фартук под канюлей следует менять по мере пропитывания отделяемым.

Больные с трахеостомой требуют пристального внимания медицинского персонала. Отсасывающий аппарат для удаления содержимого из дыхательных путей должен находиться у кровати больного, всегда должен иметься наготове трахеотомический набор. Первую смену канюли производит врач через 3—4 дня после операции, а затем каждые 7—10_дней._Если очистка внутренней трубки не облегчает дыхания больного, то меняют всю канюлю. Это мероприятие следует проводить очень осторожно, особенно в первые дни после операции, поскольку вслед за удалением трубки края раны быстро сближаются и последующее ее введение затрудняется. При форсированном введении можно вызвать кровотечение или сделать ложный ход между передней стенкой трахеи и окружающими ее тканями. При смене трахеостомической трубки необходимо иметь наготове трахеорасширитель, зажимы Пеана и электроотсос. Если через трубку выделяется алая кровь или мокрота, окрашенная кровью, и больного беспокоит кашель, усиливающийся при повороте головы, значит трубка травмирует трахею. В этих случаях нужно подобрать новую трахеотомическую трубку и ликвидировать воспалительную реакцию в области стомы и в трахее. Для этого применяют местное введение антибиотиков с суспензией гидрокортизона, микроволновую терапию, УВЧ.
Одним из наиболее частых осложнений после трахеостомии является подкожная эмфизема. Обычно она может появиться в первые 12 ч после операции. В первую очередь отмечается глаженность контуров шеи, в дальнейшем обращает на себя внимание припухлость тканей передних и боковых отделов ее. При осторожном ощупывании этих областей определяется легкий хруст (крепитация), под пальцами исследующего как бы лопаются воздушные пузырьки. Значительно реже возникают более опасные осложнения — эмфизема средостения и даже пневмоторакс.

После того, как трахеоканюля перестает быть нужна, трубка удаляется, накладывается окклюзионная повязка, под которой трахеостомическое отверстие закрывается самостоятельно.

 

Осложнения после трахеостомии. их профилактика и оказание помощи.

Экстубация пациента при выполнении укладки для операции. Это осложнение характерно для ПДТ. Чтобы избежать осложнения, вначале необходимо правильно уложить пациента (валик под плечи), а затем выдвигать интубационную трубку в положение «манжетка над голосовыми складками». Чтобы избежать последствий этого осложнения нужно быть готовым к экстренной интубации.

2. Переход с ПДТ на стандартную хирургическую трахеостомию является необходимым, когда интраоперационные осложнения (кровотечение или невозможность пунктировать трахею) не позволяют завершить ПДТ. Поскольку для ПДТ интубационная трубка находится в положении «манжетка над голосовыми складками», для стандартной хирургической трахеостомии следует продвинуть трубку в положение «нижний срез трубки над бифуркацией трахеи». Cледует отметить, что подобная ситуация возникает весьма редко (мы выполняли переход на стандартную хирургическую трахеостомию дважды при общем количестве 667 ПДТ).

3.Кровотечения:

а) нарушения системы гемостаза желательно коррегировать до начала операции.

б) незначительные венозные кровотечения (менее 30 мл) могут возникать при повреждении мелких вен проходящих кпереди от трахеи. Их останавливают прижатием в операционной ране или наложением дополнительных швов на кровоточащую область.

в) при интенсивных кровотечениях, обусловленных повреждением перешейка щитовидной железы наружной яремной вены или мелких артерий, кровоточащий сосуд следует перевязать, операцию завершают открытым хирургическим способом.

г) наиболее частые причины кровотечений – это недостаточная гидропрепаровка тканей, торопливость хирурга, потеря ориентации в ране, использование острых инструментов при выделении трахеи и манипуляции латерально от трахеи, что наиболее опасно т. к. можно повредить внутреннюю яремную вену, сонную артерию или блуждающий нерв.

д) в момент вскрытия трахеи скальпелем нижнюю и верхнюю области трахеостомической раны следует защитить лопаточками или ранорасширителями, чтобы не ранить брахиоцефальный ствол (внизу) и перешеек щитовидной железы (часто вверху).

4. Попадание крови в дыхательные пути:

а) кровь из трахеи и бронхов следует удалить максимально быстро – оптимальное решение санционная бронхоскопия

б) при стандартной хирургической трахеостомии максимально глубокое положение интубационной трубки с герметизирующей манжетой надежно защищает от этого осложнения.

в) при ПДТ если происходит кровотечение при вскрытой трахее следует максимально быстро установить трахеостомическую трубку с герметизирующей манжетой после этого бороться с кровотечением и санировать трахею.

5. Повреждения интубационной трубки:

а) вкол пункционной иглы через трахею в интубационную трубку при ПДТ возможен, если интубационная трубка не выдвинута в положение «манжетка над голосовыми складками». При подозрении на это осложнение, следует после пункции трахеи тонкой иглой сместить интубационную трубку вверх-вниз и движение иглы подтвердит осложнение. Следует удалить иглу исправить положение трубки.

б) при повреждении манжетки интубационной трубки компенсируют негерметичность дыхательного контура, меняя параметры ИВЛ, увеличивают дыхательный объем, и корректируется положение самой трубки. Профилактикой этого осложнения является правильное положение интубационной трубки (для ПДТ интубационная трубка находится в положении «манжетка над голосовыми складками», для стандартной хирургической трахеостомии следует продвинуть трубку в положение «нижний срез трубки над бифуркацией трахеи»).

6. Паратрахеальная установка трахеостомической трубки. Чтобы избежать грозных последствий этого осложнения при ПДТ, рекомендуется:

а) контролировать на всех этапах операции во время аппаратного вдоха поступление дыхательной смеси через пункционную иглу или формируемую стому;

б) при неэффективной ИВЛ через трахеостомическую трубку возобновляется вентиляция через интубационную трубку, т.е. NB! интубационная трубка при ПДТ не удаляется до тех пор, пока трахеостомическая трубка не зафиксирована в трахее и через неё надежно осуществляется ИВЛ. Необходимо убедиться, что металлический проводник находится в просвете трахеи. Для этого проводник следует подтянуть вверх на 3-4см, устранить Z-образный изгиб возникший при паратрахеальном введении трубки, по проводнику в трахею завести пластиковую канюлю 14g, извлечь проводник, присоединить к пластиковой канюле шприц наполовину заполненный физиологическим раствором убедительно получить поступление воздуха в шприц при движении поршня назад. Если нет уверенности в том, что инструмент находится в просвете трахеи,- необходима повторная пункция трахеи.

в) при возможности следует использовать бронхоскопический контроль во всех сложных случаях. При выполнении стандартной хирургической трахеостомии формирование трахеостомы кожно-трахеальными швами защищает от этого осложнения.

7. Поперечный разрыв трахеи может произойти, если диаметр трахеостомической трубки больше чем отверстие в трахее – при невозможности свободно установить трубку следует увеличить отверстие или воспользоваться трубкой меньшего диаметра, а не прикладывать большое усилие при данной манипуляции.

8. Повреждение задней стенки трахеи при ПДТ может произойти при несоблюдении методики операции. Особое внимание следует обратить на выполнение пункции трахеи иглой и положение зажима Ховарда-Келли при формировании отверстия в трахее. Использование фиброскопа позволяет избежать осложнения.

9. Повреждение перстневидного хряща создаёт угрозу формирования стеноза гортани. Избежать этого поможет правильная укладка пациента и тщательный выбор места вскрытия просвета трахеи.

10. Опасность воспламенения. Когда ИВЛ осуществляется 100% кислородом при негерметичности дыхательного контура и вскрытой трахее использовать электрокоагулятор не рекомендуется.

11. Специфика осложнений трахеостомии в нейрохирургической клинике: Интраоперационные осложнения, приводящие к нарушению вентиляции легких, внутричерепной гипертензии, колебаниям артериального давления могут иметь для пациента с нейрохирургической патологией фатальные последствия.

а) Нарушения вентиляции легких Говоря о нарушениях вентиляции легких, прежде всего, необходимо отметить опасность гиповентиляции приводящей к гипоксемии и соответственно, гипоксии мозга. Также при гиповентиляции развивается гиперкарбия, усугубляющая внутричерепную гипертензию. Следует помнить, что и гипервентиляция, приводящая к снижению уровня CO2 в крови, вызывает спазм мозговых сосудов, и в ряде случаев, существенно влияет на кровоснабжение поврежденного мозга. Исходя из сказанного понятно, что выполнение трахеостомии на спонтанном дыхании крайне нежелательно. В тех случаях, когда трансларингеальная интубация на первом этапе оказания помощи невозможна и трахеостомия является методом экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей подача кислорода в трахею через пункционную иглу или тонкий катетер может снизить риск гипоксических осложнений.

б) Артериальная гипертензия Наиболее опасна для больных с неклипированными аневризмами сосудов головного мозга и опухолями головного мозга. Следует не допускать развития артериальной гипертензии для минимизации риска разрыва аневризмы или кровоизлияния в ткань опухоли. Эту задачу решает анестезиолог, при необходимости увеличивая седацию и аналгезию.

в) Внутричерепная гипертензия В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы при наличии массивных или диффузных очагов повреждения развитие внутричерепной гипертензии приводит к нарушению перфузии мозга и существенно ухудшает прогноз. В комплекс мер позволяющих снизить внутричерепное давление входит положение больного на спине без подушки с головным концом кровати, поднятым на 30°, для обеспечения лучшего оттока по системе яремных вен. Стандартная укладка пациента для выполнения трахеостомии предполагает наличие валика под плечами для выведения шеи и горизонтальное положение тела. Поэтому, обычно, принимается решение о переносе трахеостомии на более поздние сроки (до стабилизации состояния пациента). Вместе с тем в настоящее время есть опыт выполнения ПДТ с фиброскопическим контролем без придания пациенту стандартного положения.

г) Артериальная гипотензия Очевидно, что у пациента с различными вариантами НК мозга, вазоспазмом, отеком мозга артериальная гипотензия закономерно приводит к вторичным ишемическим повреждениям мозга.