Клиническая анатомия сердца. Вмешательства при бледных пороках сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток).

Сердце имеете с перикардом расположено на сухожильном центре диафрагмы н переднем средостении. Форма ею зависит от возраста и телосложения человека. У детей до 3 месяцев оно почти шаровидное, что обусловлено относительно большими размерами предсердий и правого желудочка. К шестилетнему возрасту сердце приобретает форму взрослого человека. У людей с короткой и широкой грудной клеткой сердце находится в поперечном положении, форма его бывает округлой или треугольно-угловой. Если грудная клетка длинная и узкая, то сердце занимает вертикальное положение, а форма его приближается к конусообразной.

По отношению к срединной сагиттальной плоскости грудной клетки сердце располагается асимметрично: одна треть справа, а две трети – слева.

Продольная ось сердца идет в косом направлении: основание направлено в правую сторону, кверху и кзади, а верхушка – влево, книзу и кпереди.

Имеются три поверхности сердца:

- передняя или грудино-реберная

- нижняя или диафрагмальная

- задняя или позвоночная

Передняя поверхность сердца прилежит к грудине и реберным хрящам, от которых отделена перикардом. В образовании ее принимают участие небольшой отдел правого предсердия, передняя стенка правого желудочка, край и верхушка левого желудочка, а также ушки сердца.

На этой поверхности имеются две борозды:

- венечная борозда, отделяющая предсердия от желудочков, где проходят правая и левая коронарные артерии;

- передняя продольная борозда, расположенная вдоль меж желудочковой перегородки.

В ней идут передняя межжелудочковая артерия, ветвь левой коронарной артерии и большая вена сердца. Заднюю поверхность в основном составляют левое предсердие, левый желудочек и незначительная часть правого предсердия. Эта поверхность примыкает к органам заднего средостения. Здесь хорошо контурируется задняя межпредсердиая борозда, которая расположена между устьями полых и правых легочных вен. В венечной борозде лежит основной ствол одноименной артерии и окружающая ветвь левой коронарной артерии сердца. По задней межжелудочковой борозде проходят задняя межжелудочковая артерия, ветвь правой коронарной артерии и средняя вена сердца.

В образовании нижней диафрагмальной поверхности принимают участие в основном левый и частично правый желудочек сердца и небольшой отдел правого предсердия.

В правом предсердии различают три стенки: латеральную, диафрагмальную и медиальную.

В него впадает верхняя и нижняя полые вены. Устье верхней полой вены расположено на границе между латеральной и медиальными стенками, устье нижней полой вены – между латеральной и диафрагмальной. Венечный синус находится на границе межпредсердной перегородки и нижней стенки предсердия. Предсердие сообщается с полостью правого ушка, внутренняя поверхность которого неровная за счет наличия мышечных трабекул. У места впадения полых вен поверхность предсердия ровняя и гладкая, на остальном протяжении не совсем ровная, мышечные трабекулы имеются и на внутренней поверхности переднего отдела предсердия. На межпредсердной перегородке располагается овальная ямка с четко очерченными краями, дно которой истончено и представлено в виде мембраны.

У 30% взрослых имеется щель, сообщающая левое предсердие с правым.

Правые отделы сердца разделены между собой атриовентрикулярным отверстием, диаметр которого в среднем равен 2,6-6,0 см. Центр его проецируется справа от средней стернальной линии на уровне IV-V реберных хрящей.

Правый желудочек по форме напоминает неправильную трехгранную пирамиду, основание которой направлено в сторону предсердия, а вершина вниз.

Имеются три стенки правого желудочка: передняя, внутренняя (перегородочная) и задняя (диафрагмальная). Различают два отдела правого желудочка: передний и задний.

Передний соответствует артериальному конусу – месту формирования легочного ствола. На границе его перехода в легочную артерию располагается артериальное отверстие, через которое происходит отток крови из полости желудочка. Второй – задний отдел является зоной притока крови, через правое венозное отверстие он сообщается с предсердием. Обратному току крови препятствует трехстворчатый клапан, расположенный по окружности фиброзного кольца, который образован за счет перегородочной или медиальной, передней и задней створок. Их свободные края обращены в полость правого желудочка. К створкам идут хорды от 3-4 сосочковых мышц. Каждая сосочковая мышца связана с помощью хорд с двумя соседними створками. Правое артериальное отверстие проецируется на 1-2 см левее срединной линии грудины на уровне нижнего края второго ребра, диаметр его равен 2-3 см. По периметру отверстия располагается полулунный трехстворчатый клапан.

Левое предсердие лежит кзади от легочного ствола и аорты. Оно состоит из левого ушка, собственно предсердия и синуса легочных вен. Левое ушко по размерам несколько меньше правого, сеть мышечных перекладин в нем выражена незначительно. Диаметр отверстия, соединяющего ушко с полостью предсердия, в среднем равен 1,0-1,5 см. Па дорзальиой стенке левого предсердия открываются устья четырех легочных вен, нередко две левые объединяются в общий ствол. При незаращении овального отверстия на поверхности межпредсердной перегородки имеется клапан.

Левое атриовентрикулярное отверстие диаметром 2-3 см располагается на границе между левым предсердием и желудочком. Проекция его на грудную стенку определяется на 1,5-2,5 см левее срединной линии грудины на уровне 3-4 реберного хряща. По окружности атриовентрикулярного отверстия крепится митральный клапан. Он состоит из двух створок. Передняя створка несколько больше задней. Хорды связывают переднюю створку с переднелатеральной, а заднюю с заднемедиальной сосочковыми мышцами.

В левом желудочке различают три стенки: переднюю, заднюю и медиально-перегородочную.

Он имеет форму конуса, верхушка сердца соответствует передне-нижнему отделу, где полость расширяется и принимает овальную форму. Левый желудочек имеет хорошо развитую мускулатуру, которая представлена тремя слоями: наружным, средним и глубоким. Волокна наружного и глубокого слоев как в правом, так и в левом желудочке являются общими; средний слой окружает каждый желудочек в отдельности.

Проекция левого атрионентрикулярного отверстия определяется на 1,0 см левее срединной линии грудины на уровне третьего ребра.

Аортальный клапан относится к разряду полулунных трехстворчатых клапанов. В нем различают правую и левую и заднюю створки. Над правой и левой створками располагаются устья коронарных артерий. Межжелудочковая перегородка представляет хорошо выраженный мышечный пласт, разделяющий полости желудочков. В образовании ее принимают участие мышечные слои обоих желудочков, однако со стороны левого это участие более выражено. В верхней части межжелудочковой переюродки различают более истонченный мембранозиый отдел. На остальном протяжении ее толщина почти одинакова с толщиной стенки левою желудочка. При коррекции дефектов межжелудочковой переюродки одним из тяжелейших осложнений может быть нарушение ритма сердца, которое возникает в связи с повреждением элементов проводящей системы. Знание топографии последней необходимо для кардиохирургов.

Проводящая система сердца представляет морфологически и функционально специфическую мышечную систему, которая способна передавать исходящие импульсы до клеток миокарда.

Элементы проводящей системы сердца состоят из синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, предсердно-желудочкового пучка, правой и левой ножек Гиса и волокон Пуркинье. Синусно-предсердный узел лежит под эндокардом в нижней части межпредсердной перегородки.

Непосредственно книзу от узла расположено основание медиальной створки трикуспидального клапана, кверху – овальная ямка, кзади – устье венозного синуса.

Предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) находится под эндокардом мембранозной части межжелу дочконой переюродки. Длина его около 8 мм. Дойдя до верхнего края мышечной части межжелудочковой переюродки, пучок делится на две ножки: правую и левую, которые спускаются к верхушке сердца по соответствующим сторонам и делятся на мелкие волокна Пуркинье, представляющие терминальные отделы атриовентрикулярной системы, контактирующие непосредственно с волокнами миокарда желудочков.

Кровоснабжение сердца, осуществляется в основном за счет правой и левой коронарных артерий, отходящих от синусов Вальсальвы восходящей аорты, в меньшей степени оно происходит за счет ветвей медиастинальных и бронхиальных артерий.

Левая коронарная артерия принимает участие и кровоснабжении соответствующей половины сердца и 2/3 межпредсердной перегородки.

Она на выходе из-под легочного ствола дает две основные ветви: огибающую и переднюю межжелудочковую, последняя идет по межжелудочковой борозде и достигает верхушки сердца.

Огибающая ветвь проходит по коронарной борозде на дорсальную поверхность сердца, где от нее отходят три левожелудочковые ветви.

Правая коронарная артерия идет у основания правого ушка, принимает участие в его кровоснабжении, затем переходит в коронарную борозду, где дает правожелудочковые ветви и заднюю межжелудочковую артерии, последняя направляется к верхушке сердца по одноименной борозде. Правая коронарная артерия снабжает кровью стенки правого сердца и заднюю треть межжелудочковой перегородки.

Венозный отток от сердца осуществляется по большой вене, которая впадает в венечный синус.

Кровь по передним и правожелудочковым венам сердца вливается непосредственно в правое предсердие. Средние и малые вены впадают в коронарный синус, который открывается на задней поверхности правого предсердия.

§ Ранее описывались так называемые вены Вьессена-Тебеэия, расположенные в толще миокарда и осуществляющие отток венозной крови прямо в полость правого сердца. В настоящее время существование этих вен опровергнуто. Считается, что описанные Вьессеном пространства слепо заканчивающиеся производные межтрабекулярных щелей.

Иннервация сердца сложна. Она осуществляется ветвями блуждающих нервов, ветвями симпатического пограничного ствола, диафрагмальными и возвратными нервами. За счет всех этих нервных образований формируются два экстракардиальных сплетения, нервные окончания которых расположены в структурных образованиях самого сердца.

Границы сердца: левая, правая и нижняя.

§ Правая граница формируется за счет верхней полой вены, ушка правого предсердия и правого желудочка (при перкуссии эта часть не определяется).

§ Левая граница за счет дуги аорты, легочного ствола, ушка левого предсердия и левого желудочка.

§ Нижняя граница — за счет верхушки левого желудочка.