Связочный аппарат и зоны лимфатического оттока желудка по А. В. Мельникову, классификации Японской ассоциации рака желудка. Гастрэктомия при раке желудка. Понятие лимфодиссекции при раке желудка.

Фиксация желудка происходит за счет поверхностных и глубоких связок.

1. Поверхностные связки желудка, состоящие из двух листков брюшины, преимущественно ориентированы во фронтальной плоскости и веерообразно расходятся от верхнего и нижнего краев желудка.

К этим связкам относятся следующие:

- желудочно-ободочная связка, содержащая между листками брюшины небольшое количество жировой клетчатки и ветви желудочно-сальниковых сосудов;

- желудочно-селезеночная связка – в ней проходят короткие желудочные со­суды, которые необходимо лигировать при мобилизации желудка для его резекции;

- левая желудочно-диафрагмальная связка не имеет крупных сосудов, ее пересе­чение при мобилизации желудка не требует их лигирования;

- правая желудочно-диафрагмальная связка – в ней проходит пищеводная ветвь левой желудочной артерии;

- печеночно-желудочная связка – переходит соответственно на переднюю и за­днюю стенку малой кривизны желудка; в клетчатке по малой кривизне желудка между указанными листками брюшины лежат левая и правая желудочные артерии;

- печеночно-привратниковая связка представлена узкой полосой, натянутой меж­ду печеночно-желудочной и печеночно-дуодепальной связками; ее не разделяют с печеночно-дуоденальной связкой.

Связки, прикрепляющиеся к малой кривизне желудка (печеночно-диафрагмальная, печеночно-желудочная, печеночно-привратниковая, или дуоденальная) не имеют между собой четких границ. Все эти три связки объединяются под на­званием малого сальника.

2. Глубокие связки желудка не всегда одинаково хороню выражены.

Они пред­ставляют собой складки брюшины (plica gastropancreatica), натянутые между зад­ней стенкой желудка и передней поверхностью тела поджелудочной железы.

- верхняя (или левая) желудочно-поджелудочная связка соединяет верхний край поджелудочной железы и заднюю поверхность тела желудка, в связке про­ходят левые желудочные сосуды;

- нижняя (или правая) привратниково-поджелудочная связка расположена меж­ду пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы.

В одних случаях желудочно-поджелудочная и привратниково-поджелудочная связки образуют одно целое, в других между ними имеется промежу­ток различной величины и формы.

- боковые диафрагмально-пищеводные связки натянуты между боковыми стенками пищевода и ножками диафрагмы.

По А.В. Мельникову лимфоотток от желудка осуществляется по четырем коллекторам, в четыре этапа в каждом.

Первый коллектор является основным и самым частый путем метастазирования опухолей, располагающихся в привратниковой части. Собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.

Первая группа лимфатических узлов располагается в толще ligamentum gastrocolicum, ближе к большой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке.

Вторая группа лежит по нижнему краю головки поджелудочной железы.

Третья группа — это узлы в толще брыжейки тонкой кишки, ближе к ligamentum duodenojejunalis.

Четвертая группа — забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу брюшной аорты. Эти метастазы встречаются редко.

ЛУ второго коллектора получает лимфу из дистальной части малой кривизны желудка, двенадцатиперстной кишки и ворот печени.

Первая группа лимфатических узлов лежит по малой кривизне около двенадцатиперстной кишки. Эти узлы расположены поверхностно, и их легко удалить. Если они даже не поражены опухолью, то при резекции необходимо удалить весь малый сальник.

Вторая группа лимфатических узлов лежит глубже первой, по ходу ligamentum hepatogastricum. Эти узлы

удалимы, но сделать это очень трудно.

Третья группа расположена в воротах печени.

Четвертая группа узлов расположена более глубоко в паренхиме печени, по ходу сосудистого пучка и его разветвлений.

ЛУ третьего коллектора расположен по малой кривизне, около кардиальной части и выше ее. Этот коллектор особенно часто поражается метастазами как при раке тела, так и привратниковой части желудка. Первая группа лимфатических узлов располагается по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника, в

треугольном пространстве ее, лишенном брюшины.

Вторая группа лежит по верхнему краю тела поджелудочной железы и окружает левую желудочную

артерию.

Третья группа располагается по ходу аорты, выше поджелудочной железы.

Четвертая группа располагается вне брюшной полости, в средостении. Метастазы в них встречаются редко.

Четвертый коллектор получает лимфу из передней и задней стенок большой кривизны и кардиальной части желудка. Метастазы в них встречаются редко.

Первая группа лимфатических узлов лежит в толще ligamentum gastrocolicum слева, вблизи селезенки. Вторая группа располагается в толще той же связки, по ходу arteria lienalis.

Третья группа находится в воротах селезенки.

Четвертая группа – в ткани самой селезенки.

При поражении метастазами всего коллектора радикальная операция выполнима, при этом необходимо удалить все лимфатические узлы и селезенку. Отдаленное метастазирование наблюдается довольно часто по грудному лимфатическому протоку в лимфатический узел, располагающийся на шее слева у места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к ключице – метастаз Вирхова. Именно к лимфогенным относят в настоящее время и такие отдаленные метастазы рака желудка как Крукенберга (в оба яичника), Шницлера (в параректальную клетчатку), Мери Джозеф (в пупок).

В современной классификации Японской ассоциации рака желудка приводится разделение лимфатических узлов желудка по 20 группам и 3 этапам лимфатического оттока.

В отличие от предшествующих классификаций, построенных исключительно по анатомически-эмпирическому принципу, в основе Японской классификации лежат клинические данные о результатах дожития больных после радикальных операций различного объема.

Японская классификация позволяет определять тактику лечения в зависимости от совокупности данных предоперационного стадирования, варьируя в спектре:

эндоскопические вмешательства (эндоскопические мукозэктомии) – лапароскопические вмешательства – расширенные вмешательства – протоколы комбинированного лечения (с применением неоадъювантной химиотерапии).

Согласно Японской классификации выделяют следующие группы лимфоузлов:

No. 1 – Правые паракардиальные л/у

No. 2 – Левые паракардиальные л/у

No. 3 – Узлы по ходу малой кривизны

No. 4 – Узы по ходу большой кривизны

No. 5 – Супрапилорические лимфоузлы

No. 6 – Инфрапилорические узлы

No. 7 – Узлы по ходу левой желудочной артерии

No. 8 – Узлы по ходу общей печеночной артерии

No. 9 – Узлы вокруг чревного ствола

No. 10 – Узлы ворот селезенки

No. 11 – Узлы по ходу селезеночной артерии

No. 12 – Узлы печеночно-двенадцатиперстной связки

No. 13 – Узлы задней поверхности головки поджелудочной железы

No. 14 – Узлы по ходу верхних брыжеечных сосудов

No. 15 – Узлы по ходу средних толстокишечных сосудов

No. 16 – Парааортальные лимфоузлы

No. 17 – Узлы передней поверхности головки поджелудочной железы

No. 18 – Узлы по ходу нижнего края поджелудочной железы

No. 19 – Поддиафрагмальные узлы

No. 20 – Узлы пищеводного отверстия диафрагмы

Кроме того, в классификацию введены еще три группы узлов, не являющихсят регионарными для желудка и потому нумерованных со 110:

No. 110 – Параэзофагеальные узлы нижних отделов грудной клетки

No. 111 – Наддиафрагмальные лимфоузлы

No. 112 – Узлы заднего средостения

Эти группы лимфоузлов составляют три этапа лимфатического оттока от желудка – N1 до N3. При этом этапы не являются этапами в истинном смысле этого слова, они лишь отражают объем распространения опухоли и объем предполагаемой операции.

• ПЕРВЫЙ ЭТАП: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№1-6);

• ВТОРОЙ ЭТАП: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№7),общей печеночной артерии (№8), чревного ствола (№9), в воротах селезенки (№10), по ходу селезеночной артерии (№11).

• ТРЕТИЙ ЭТАП: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№14), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфатические узлы расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16).

Для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определяется эмпирически, на основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения.