Выделение и перевязка глиссоновых элементов.

Существует несколько технических вариантов этого этана. В воротах печени возможна раздельная перевязка. Перед лигированием сосуда обязателен контроль пережатием. При временном пережатии сосуда участок печени, теряющий кровоснабжение, приобретает темно-фиолетовый цвет. Если именно этот участок планировался к удалению, перевязку сосуда производят. Если раздельное выделение сосудов недоступно, прибегают к экстракансулярной перевязке сосудисто-секреторной ножки или прошиванию сосудов через ткань печени. Перевязка сосудов после их обнажения путем вскрытия фиссуры применяется тогда, когда манипуляции в воротах печени невозможны. После мобилизации одной из половин желчного пузыря печень на небольшую глубину рассекают по срединной щели. Сосуды перевязывают после пробного пережатия. Применяется и гильотинный метод, который заключается в том, что после пальцевого сдавления печени и пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, иссекается часть печени, а сосуды лигируются на поверхности разреза. Хирурги Китая, Вьетнама, Кореи применяют методику дигитоклазии. Печень тупо разделяется пальцами. Все сосуды, оказывающиеся под кончиками пальцев, перевязывают.

Перевязка печеночных вен.

Продвижение к канальным воротам печени осуществляет экстракапсулярно (по верхней поверхности печени после рассечения серповидной связки) или интракапсулярно после подковообразного рассечения глиссоновой капсулы и отодвигания ее.

3. Рассечение печени по междолевым или межсегментарным щелям.

После перевязки сосудов обескровленные участки приобретают темно-фиолетовую окраску, четко обозначается междолевая щель. Ткань печени рассекают не по фиссуре, а отступя от нее в стороны на 0,5-1 см. Рассечение острием скальпеля производят на глубину 1-2 см, а глубже разделяют ткань печени рукояткой ножа или пальцами.

Выделение и удаление резецируемой части.

Прикрытие раневой поверхности печени.

Рану печени прикрывают сальником, серповидной связкой, желчным пузырем и др.

Атипичные резекции печени.

Эти вмешательства производятся не по сегментарно-долевому принципу, поэтому ключевым их моментом является шов печени. Шов рекомендуется накладывать до выполнения разреза, параллельно междолевой щели, отступя на 1-1,5 см в сторону от удаляемой части. Большое внимание уделяется тому, чтобы не вовлечь в шов сосуды и протоки соседних сегментов.

Существует несколько разновидностей атипичных резекций печени:

1. При клиновидной резекции иссекается клиновидная часть переднего края или диафрагмальной поверхности печени, после чего края раны сближаются и сшиваются.

2. При плоскостной резекции удаляются поверхностно расположенные опухолевые образования, после чего рана прикрывается сальником.

3. При краевой резекции иссекают расположенные на переднем края печени образования.

4. При поперечной резекции удаляются латеральные отделы ле­сой половины печени, отступя на 3 см от серповидной связки.

Паразитарные поражения

К паразитарным поражениям печени относят эхинококкоз, альвеококкоз, поражение печеночной или кошачьей двуусткой.

§ Эхинококкоз вызывается ленточным гельминтом Echinococcus granulosus и проявляется развитием в ткани печени личиночных форм паразита – полостных трехслойных образований, внутри которых находятся дочерние образования («гидатидный песок», дочерние пузыри).

Стенки кисты:

- внутренняя герминативная;

- средняя хитиновая (обе эти оболочки представляют собой ткани паразита, имеют молочно-белый цвет);

- наружная фиброзная

Киста сдавливает ткань печени, вызывая дискомфорт и боли. Существует риск нагноения кисты. При разрыве эхинококковой кисты вследствие травмы или пункции содержимое ее изливается в брюшную полость. Высокая иммуногенность этой жидкости и аллергизация больного организма являются причиной развития анафилактического шока. Обсеменение брюшины гидатидами приводит к милиарному эхинококкозу брюшины.

NB!!! Пунктировать эхинококковую кисту с диагностической целью нельзя !!! Эхинококкоз подлежит хирургическому лечению одним из следующих методов.

1. Цистэктомия (идеальная эхинококкэктомия) — удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой. Показана при кальцификации стенок кисты, при расположении ее в воротах печени или вблизи нижней полой пены. Технически операция выполняется подобно экскохлеации альвеококка (см. ниже). Возможна при небольших размерах кисты.

2. Эхинококкэктомия — удаление всех тканей паразита с оставлением фиброзной капсулы.

Это вмешательство может осуществляться по открытому и закрытому способам.

После лапаротомии киста осторожно пунктируется, но возможности отсасывается ее содержимое.

Через ту же иглу в полость кисты вводят 20 мл 1% раствора паразитоцидного средства трипафлавина.

Через 5-10 минут стенку кисты рассекают и содержимое ее отсасывают вакуум отсосом. После этого при помощи тупфера удаляется хитиновая оболочка, слабо связанная с фиброзной капсулой. Полость протирают 1% раствором трипафлавина или 96° спиртом.

После этого при открытом способе фиброзную капсулу подшивают к брюшине, апоневрозу или мышцам в стенке операционной раны (марсупиализация), остаточную полость тампонируют. Ждут заживления раны вторичным заживлением после развития грануляций.

При закрытом варианте стенки капсулы сближают узловыми кетгутовыми швами (капитонаж), а края вворачивают внутрь, достигая закрытия остаточной полости.

§ Альвеококкоз вызывается родственным гельминтом — Echinococcus (Alveococcus) multilocularis.

Дочерние пузыри при альвеококкозе растут не внутрь, а наружу материнского. Поэтому альвеококк отличается экспансивным инфильтрирующим ростом, напоминая по своему распространению злокачественную опухоль.

При альвеококкозе применяют следующие приемы оперативного лечения:

1. Экскохлеация. Рассекаются глиссонова капсула и паренхима печени вокруг узла. Выделяются и перевязываются между двумя лигатурами сосуды. Выделяется нижний полюс узла. Удаление узла, гепатизация и перитонизация печени.

2. Резекция-экскохлеация. Выполняется при распространенном альвеококкозе, прорастающем в соседние сегменты и доли. Выполняется по общим правилам резекции печени с соблюдением принципов абластики.

§ Поражение плоскими червями — печеночной двуусткой и др. редко требует хируршческого лечения.

Трансплантация печени

При терминальной печеночной недостаточности, вызванной органическим поражением печени, единственным средством лечения оказывается трансплантация печени. Впервые у человека эта операция

была выполнена в 1963 году американским хирургом Томасом Старлзом.

Все многообразие нозологических форм, приводящих к тяжелому нарушению функции печени, а их насчитывается более 50, разделяют на 4 основное группы патологических состояний, при которых могут возникать показания к пересадке печени:

® терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;

® нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита;

® острая печеночная недостаточность;

® нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Основными нозологическими формами, при которых возникает необходимость в трансплантации печени:

- острая фульминантная недостаточность

- алкогольный цирроз

- аутоиммунный гепатит

- доброкачественные нерезектабельные опухоли

- атрезия желчных проходов

- билиарный цирроз (первичный или вторичный)

- синдром Бадда-Киари

- врожденный фиброз печени

- лекарственная печеночная недостаточность

- нерезецируемая симптомная гигантская кавернозная гемангиома

- врожденные нарушения метаболизма (дефицит (a-антитрипсина, синдром Криглера-Наяра, кистозный фиброз, болезнь накопления гликогена, гемофилия, гиперхолестеринемия, болезнь Ньюмана-Пика, дефицит орнитин-карбамоилтрансферазы, оксалоз, синдром голубых (sea-blue) гистиоцитов, тирозииемия, болезнь Вильсона-Коновалова)

- метастатические нейроэндокринные опухоли (карциноид, гастринома, ВИПолла, соматостатинома, инсулинома)

- неонатальный гепатит

- поликистозная болезнь печени

- постнекротический цирроз

- первичные опухоли печени

- склерозирующий холангит (первичный или вторичный)

- тяжелая травма печени

Противопоказания к трансплантации печени

— абсолютные: активное употребление алкоголя или наркотических препаратов, СПИД или ВИЧ-инфекция, техническая невозможность, метастазирующая первичная гепатобилиарная карцинома, сепсис, проявления которого невозможно устранить с операцией, прогрессирующее системное заболевание кардиопульмонарное, сосудистое и др., полный венозный тромбоз брыжеечных вен, непеченочные, неэндокринные опухоли, метастазирующие в печень;

— относительные: хронический гепатит В, возрастные ограничения, экстенсивный венозный тромбоз, холангиокарцинома, гепатома.

В настоящее время все трансплантации печени выполняются ортотопически, т.е. в позицию удаленной печени реципиента. Себя не оправдал гетеротопический вариант, при котором трансплантат размещали на месте предварительно удаленной селезенки (по Hagibara-Absolon) или под печень реципиента (по Ю.М. Лопухину - Г.Е. Островерхову).

Для трансплантации печени существуют два источника донорских органов.

• Живые родственные доноры. Этот вариант применяется чаще всего у детей. Один из родителей является донором части печени (так называемая, split-трансплантация) — правой или левой доли — так, чтобы масса трансплантата была не менее 1% массы тела реципиента.

• Посмертные доноры. Для успешного изъятия печени практически всегда используются доноры органов с бьющимся сердцем, т.е. доноры с констатированной смертью мозга.

В ходе стандартной операции ортотопической трансплантации печени обычно выделяют следующие основные этапы:

I. Преангепатическая фаза: мобилизация пораженной печени.

• Выделение нижней полой вены над и под печенью

• Выделение воротной вены

• Выделение печеночной артерии

• Выделение желчевыводящих путей

• Наложение зажимов

• Гепатэктомия реципиента

II. Агепатическая фаза: обеспечение венозного возврата.

В ряде случаев накладывается вено-венозный возврат с использованием аппарата ИК

• Ортотопическое расположение печеночного трансплантата

• Супрагепатический анастомоз нижней полон вены

• Инфрагепатичсский анастомоз нижней полой вены

• Анастомоз воротной вены

• Пуск кровотока

III. Постангепатическая фаза: значимые изменения гемодинамики.

• Анастомоз печеночной артерии

• Билиарный анастомоз — холедоходуодеиостомия или холедохоеюностомия

 

Топография воротной вены. Клинико-анатомическое обоснование осложнений портальной гипертензии. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода — установка зонда Блекмора, чрескожное внутривенное шунтирование воротной вены, операции Пациоры, Таннера, Сугиура.

Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости.

Воротная вена образуется из слияния: верхней брыжеечной, v. mesenterica superior, и селезеночной, v. splenica (lienalis), вен.

Место их слияния, то есть место формирования v. portae. находится позади головки поджелудочной железы. В воротную вену впадают:

- v. pancreaticoduodenalis superior

- v. prepylorica

- vv. gastricae dextra et sinistra

Последняя нередко впадает в селезеночную вену.

Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену. Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночно-дуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви, r. dexter et r. sinister.

Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы).

Портокавальными анастомозами являются:

1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior);

2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки;

3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).