Оперативные доступы к печени

Трансабдоминальные доступы

• Доступ Кохера (1888). Применяется для обнажения правой доли печени, внепеченочных желчных путей и пузыря. Разрез проводится от верхушки мечевидного отростка параллельно правой половине реберной душ на 2 поперечных пальца ниже ее. При этом пересекаются прямая и широкие мышцы живота, межреберные нерпы и сосуды. При высокой травматичности доступ Кохера не всегда дает достаточный простор в ране.

• Доступ С.П. Федорова. Разрез ведется от мечевидного отростка отвесно вниз на протяжении 5 см, после чего сворачивает к правой реберной дуге и ведется параллельно ей.

• Доступ Рио Бранко (1912). Малотравматичный и широкий доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота, а косая — по ходу волокон наружной косой мышцы живота.

• Доступ типа «Мерседес» – два субкостальных разреза, дополненные верхнесрединной лапаротомией в виде трехлучевой звезды применяется при больших операциях на печени, ее трансплантации.

 

 

1 – верхняя срединная лапаротомия,

2 – по Федорову,

3 – по Кохеру,

4 – по Рио-Бранко,

5 – по Черни.

 

Торакофреноабдоминальные доступы.

К этой группе относятся доступы, при которых сначала вскрывается грудная, а потом брюшная полость.

• Доступ Куино (1954). Проводится от нижнего угла правой лопатки по VII межреберью до пупка. Вскрывается плевральная, брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхне-заднюю поверхность печени.

• Доступ С.А. Боровкова (1960, 1962). Разрез ведется от средней или задней подмышечной линии в VI, VII или VIII межреберье в зависимости от высоты стояния печени до средней линии живота на 2-4 см выше пупка. Рассекается правая реберная дуга и на протяжении 12-16 см диафрагма. Преимущество этот доступа возможность менять высоту торакального и абдоминальною отрезков доступа в зависимости от положения печени и локализации патологического процесса.

Абдоминофреноторакалъные доступы.

При этих доступах в начале вскрывается брюшная, а затем грудная полость.

• Доступ Ф.Г. Углова (1952). Верхняя поперечная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Разрез продолжают по IX межреберью до задней подмышечной линии. При этом вскрывают плевральную полость и рассекают диафрагму. Этот доступ применяется при манипуляциях и области ворот печени и при резекции этого органа.

Стерномедиастинолапаротамия.

Применяется для подхода к левой доле печени. Верхняя срединная лапаротомия, ревизия верхнего этажа брюшной полости. Разрезом 6-7 см рассекаются мягкие ткани над грудиной, тупым путем разделяются волокна диафрагмы и отслаиваются листки медиальстинальной плевры. 11илкой Джильи или реберными ножницами грудина расщепляется в продольном направлении, обходя мечевидный отросток слева или после удаления ею хрящевой части.

5) Экстраплевральный доступ (Л.Ю. Созон-Ярошевич). Применяется в лечении гнойников задних отделом печени, когда инфицирование плеврального листка при рассечении его неизбежно. Разрез кожи длиной 15-16 см производится на 4-6 см выше правой реберной дуги параллельно ей соответственно нижнему краю правой плевры. Резекция двух ребер па протяжении 5-6 см. Обнажившийся плевральный синус тупо отсепаровывают от диафрагмы. Попадают в spatium praediaphragmaticum. Диафрагму подшивают к межреберным мышцам и рассекают параллельно линии кожного разреза. В ряде случаев приходится прибегать к чресплевральному доступу, впервые описанного Розером в 1864 и получившею признание после работ А.А. Гроянова (1891-1898). Этим доступом пользовался и В.Ф. Войно-Ясенецкий. При положении больного на здоровом боку на протяжении 12-14 см резецируют X ребро. В.Ф. Войно-Ясенецкий резецировал XI ребро или оба. Рассекают плевральный мешок, диафрагму и пиогенную оболочку.

Внебрюшинные доступы.

Применяются для обнажения задней, внебрюшинной и диафрагмальной поверхностей печени при ее абсцессах. Разре­зом тотчас ниже и параллельно правой реберной дуге, немного отступя от срединной линии, рассекаются мягкие ткани до заднего листка влагалища прямой линии живота. Брюшина не вскрывается, а осторожно отслаивается пальцем от поперечной фасции широко в стороны и вверх несколько выше диафрагмы. К задней поверхности печени подходят после резекции тела XII ребра и осторожного рассечения заднего листка его надкостницы. Входят и околопочечную клетчатку, отводят почку книзу, после чего обна­жают заднюю поверхность печени.

Резекция печени – операция удаления части печени.

Показания: злокачественные новообразования; травмы.

Существует два основных варианта выполнения этой операции.

Типичные резекции печени.

Первая типичная резекция печени была выполнена в 1939 году Манером Мейем и Тонг Тха Тунгом (была удалена левая доля печени по поводу первичной карциномы). Авторы назвали резекцию анатомической. Перевязка сосудов производилась внутри паренхимы печени, так как при перевязке желчно-сосудистых элементов в воротах печени мешает IV сегмент, зависящий от левой ножки. В 1965 году насчитывалось уже 1270 резекций печени, из которых только 198 можно было отнести к анатомическим, т.е. выполняемым с внутрипеченочной перевязкой глиссоновой ножки.

По определению В.Л. Журавлева «к типичной (анатомической) резекции относятся операции, выполненные воротным или фиссуральньм способом после предварительной перевязки сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени».

Разделение паренхимы печени производится по клетчаточным щелям. Сосудисто-секреторные элементы перевязываются в воротах органа. Учитываются особенности интра- и экстраорганных структур печени.

По объему выделяют следующие виды типичных резекций:

- гемигепатэктомия (удаление половины печени)

- лобэктомия (удаление доли)

- сегментэктомия (удаление сегмента)

- расширенная резекция (удаление двух или более расположенных рядом анатомических частей)

В любой типичной резекции печени можно выделить пять основных моментов.