Фиксирующую роль выполняют связки печени

1. Серповидная связка определяется между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Серповидная связка, ориентированная в сагиттальной плоскости, делит печень на две доли – правую и левую.    

2. Круглая связка печени тянется от пупка до связки. В ее толще проходит пупочная вена, которую можно использовать не только для контрастирования воротной вены (трансумбиликальная портогепатография), но и для перманентной артериализации портальной крови за счет создания экстракорпорального анастомоза между лучевой артерией и пупочной веной.

3. Венечная связка печени образована одним листком брюшины, переходящим с диафрагмальной поверхности печени на диафрагму. Правый и левым края этой связки переходят в правую и левую треугольные связки печен», состоящие из двух листков брюшины. Рассечение треугольных связок печени может быть использовано для мобилизации как левой доли печени, гак и правой ее доли.

4. Печеночно-дуоденальная связка содержит общий желчный проток (холедох), воротную вену и собственную печеночную артерию (ДВА – дуктус, вена, артерия справа налево). Кровотечение из паренхимы печени можно временно остановить, сдавливая пальцами печеночно-двенадцатниерстную связку с проходящими в ней сосудами.

Фиброзная капсула печени

Кроме брюшинного (серозного) покрова печень имеет хорошо выраженную соединительнотканную (фиброзную) капсулу.

Фиброзная капсула покрывает печень, образуя влагалище для сосудов и желчных протоков этого органа и формируя остов для печеночных долек.

Эта капсула имеет следующие особенности:

1) проникает в паренхиму печени в области ворот;

2) образует портальные каналы для сосудов и протоков. Находящиеся в портальных каналах сосуды легко выделяются тупым способом после рассечения стенки канала;

3) образует внутри печени «воротную» соединительнотканную пластинку;

4) продолжается в хорошо выраженную пластинку ложа желчного пузыря;

5) обладает повышенной прочностью, что обеспечивает опорную функцию швов, наложенных на ткань печени;

6) за счет прочности создает благоприятные условия для перехода воспалительных процессов при холангитах на кровеносные сосуды с развитием тромбофлебита.

развитием тромбофлебита.

Ворота печени

Ворота печени находятся в поперечной борозде висцеральной поверхности печени – здесь входят сосуды и нервы и выходят из нее желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и протоки относительно легкодоступны для хирургических действий, гак как находятся вне паренхимы печени.

Границы:

- передняя граница ворот печени образована задним краем квадратной доли печени;

- задняя граница проходит по хвостатой и по правой долям печени;

- правая граница проводится по правой доле печени;

- левая граница соответствует правому краю левой доли печени.

Различают следующие формы ворот печени:

1) открытую;

2) закрытую;

3) промежуточную.

При открытой форме ворот печени поперечная борозда свободно сообщается с левой продольной и добавочной бороздами. Это создает благоприятные условия для доступа к долевым, сегментарным сосудам и протокам, имеющим хорошо выраженные внеорганные участки. Приподнимая печень и раздвигая продольную борозду, можно видеть деление собственной артерии печени и место погружения ее правой и левой ветвей в соответствующие доли рядом с ветвями воротной вены («правые» и «левые» ворота печени).

Кровеносные сосуды печени

В печени кровь протекает по печеночной артерии (25—30 %) и воротной вене (70—75 %).

При прохождении капиллярной сети кровь дренируется в систему печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену. Важной особенностью сосудистого русла печени является наличие большого количества анастомозов между сосудами систем воротной вены, печеночной артерии и печеночных вен.

При значительном повышении давления в системе портальной вены, вызванном затруднениями венозного оттока из печени (пор­тальная гипертензия при циррозах), кровь шунтируется через много­численные коллатерали в систему нижней и верхней полых вен.

А.Собственная печеночная артерия и ее ветви

Собственная печеночная артерия печени проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке, являясь обычно продолжением общей печеночной артерии.

Перед воротами или в воротах печени собственная артерия делится на правую и левую ветви.

Левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостатую доли. Эта артерия в начале своего пути находится на 1-1,5 см кнутри от печеночных протоков и кпереди от левой воротной вены.     

Правая печеночная артерия обеспечивает кровью в основном правую долю печени и дает ветвь к желчному пузырю. Перед воротами печени она перекрещивает общий желчный проток сзади, потом идет спереди и сверху от правой воротной вены, залегая между нею и правым печеночным протоком.

Печень может кровоснабжаться также за счет «добавочных» артерий, отходящих от правой и левой желудочных артерий, от верхней 6рыжеечной артерии или от чревного ствола. Добавочные артерии представляют собой самостоятельно формирующиеся долевые или сегментарные ветви, снабжающие соответствующие участка печени.

Левая добавочная артерия, как правило, формируется от левой желудочной артерии на расстоянии 15-30 мм от малой кривизны.

Источниками формирования правой добавочной артерии являются верхняя брыжеечная, желудочно-двенадцатиперстная, чревный ствол, правая печеночная, нижняя диафрагмальная артерии или брюшная часть нисходящей аорты.

Ошибочная перевязка добавочных артерий печени (например, при резекции желудка) может привести к развитию некроза соответствующей части печени.

Можно выделить две системы артериальных анастомозов печени:

® внутриорганную

® внеорганную

Желудочно-двенадцатиперстная и правая желудочная артерии создают внеорганные анастомозы. Вследствие этого, если общую печеночную артерию лигировать до отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии и правой желудочной артерии, то коллатеральное кровообращение в печени может восстановиться.

Анастомозы между правой и левой ветвями собственной печеночной артерии образуют внутриорганные анастомозы, диаметр их невелик. Поэтому при перевязке одной из этих ветвей коллатеральное кровообращение печени не восстанавливается.

Б. Воротная вена

Венозная кровь в печень поступает по воротной вене и оттекает в нижнюю полую вену по печеночным венам. Воротная вена принимает кровь из всех непарных органов брюшной полости.

Формирование воротной вены происходит в результате слияния следующих вен:

1) v. mesenterica superior;

2) v. lienalis;

3) v. pancreaticoduodenalis superior;

4) v. prepilorica;

5) v. gastrica sinistra;

6) v. gastrica dextra;

7) v. mesenterica inferior;

8) v. colica media.

Из основного ствола воротной вены образуются правая и левая долевые вены.

Правая долевая воротная вена делится на вену правого парамедианного сектора и вену правого латерального сектора.

Воротная вена правого парамедианного сектора идет в восходящем направлении к заднему краю печени справа от средней печеночной вены. Воротная вена правого латерального сектора распределяется в VI и VII сегментах и дает ветви к I сегменту.

Левая долевая воротная вена делится на вену левого парамедианного, вену латерального секторов, а также отдает несколько небольших веточек к I и IV сегментам. Воротная вена левого парамедианного сектора распределяется в III и IV сегментах.

В. Печеночные вены

Печеночные вены обеспечивают отток венозной крови из паренхимы печени в нижнюю полую вену. Если внутриорганные разветвления печеночной артерии „ воротной вены в основном соответствуют друг другу по архитектонике, то внутриорганные ветви печеночных вен располагаются по отношению к разветвлениям воротной вены в интерпозиции, наподобие «переплетения пальцев сомкнутых рук». Вблизи задней поверхности печени внутриорганные печеночные вены собираются в несколько (от 3 до 8) выносящих стволов, которые имеют короткие (длиной несколько миллиметров) внеорганные участки и впадают в нижнюю полую вену в пределах sulcus v. cavae печени.

Важная роль при нарушении оттока крови в системе полой вены принадлежит многочисленным соустьям воротной вены с полыми венами так называемым порто-кавальным анастомозам. По этим анастомозам венозная кровь из системы воротной вены при портальной гипертензии оттекает в систему полых вен. Особенно хорошо развиты порто-кавальные анастомозы в следующих органах и отделах:

1) в подслизистом слое прямой кишки;

2) на протяжении пищевода;

3) на переднебоковой брюшной стенке.

Давление в этих анастомозах при портальной гипертензии может значительно повышаться, в результате чего появляются варикозно измененные пищеводно-желудочные и прямокишечные вены. Эрозия таких вен может сопровождаться тяжелым кровотечением в просветы соответствующих органов. Прямое вмешательство на варикозных венах нецелесообразно. Поэтому для непосредственной остановки кровотечения в просветы пищевода, желудка, прямой кишки вводят раздуваемые зонды, баллон которых сдавливает источник кровотечения. Профилактикой таких осложнений являются создание спленоренального, мезентерико-кавального и других порто-кавальных анастомозов.

Сегментарное строение

В печени разветвляются печеночная артерия, воротная вена; и ткани печени берут начало притоки печеночных вон и желчные протоки. Ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков относительно совпадает, поэтому указанные сосуды и протоки объединяют в глиссонову или портальную систему. Другая — кавальная система состоит из печеночных вен.

Принятое в старой анатомии деление печени на четыре доли не удовлетворяло интересов практической хирургии. Поэтому в хирургической практике наиболее часто используют схему, описанную Couinaud. Он установил, что сосуды глиссоновой системы разделяются на отдельные сегментарные ветви. Это позволило ему выдвинуть принципиальную схему сегментарного строения печени, разделив ее на 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегмент, сектор, доля автономны по своему кровоснабжению, оттоку желчи, иннервации и лимфообращению.

Схема Куино.

А. Правая доля

1. Парамедиальный сектор.

V средний верхнепередний, VIII средний верхнезадний сегменты.

2. Паралатеральный сектор.

VI латеральный нижнепередний, VII латеральный нижнезадний сегменты.

Б. Левая доля.

1. Паралатеральный сектор.

II задний, III передний сегменты.

2. Парамедиальный сектор.

IV квадратный сегмент.

3. Дорзальный сектор.

I хвостатый сегмент.

Границей между левой и правой долями является линия, идущая от середины ложа желчною пузыря к нижней полой иене. Сегменты, секторы отделяются межсосудистыми щелями (фиссурами).

Считается, что в этих щелях почти отсутствуют сосуды и протоки портальной системы. К каждой доле, сектору, сегменту подходит так насыпаемая глиссонова ножка, включающая ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока. Глиссонова ножка доступна для хирургической обработки. При операции границы секторов, сегментов и долей можно установить при кратковременном пережатии глиссоновой ножки по изменению цвета соответствующею участка печени. Для тех же целях используют введение метиленового синего в элементы глиссоновой ножки.

Иннервация печени

В иннервации печени принимают участие следующие нервы:

1) блуждающие;

2) правый диафрагмальный;

3) ветви чревного сплетения;

4) ветви нижнего диафрагмального сплетения.

Ветви этих нервов вблизи ворот печени образуют печеночное сплетение. Переднее печеночное сплетение располагается между листками малого сальника рядом с печеночной артерией. Заднее печеночное сплетение находится между воротной веной и общим желчным протоком.

Оба печеночных сплетения имеют связи друг с другом, что дает возможность рассматривать их как единое печеночное сплетение.