Топография диафрагмы. Слабые места. Доступы к поддиафрагмальному пространству. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хирургическое их лечение — операция Ниссена.

Уровень начала диафрагмы (m. phrenicus) проецируется на грудную клетку по линии, идущей от нижнего края мечевидного отростка на 1-2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, и по XII ребру к телу LIII-LIV.

Высота стояния купола диафрагмы различна и зависит не только от телосложения, но и от фазы дыхания, а также изменяется при различных патологических процессах в грудной (гидроторакс, гидроперикард) и брюшной (асцит, хилоперитонеум) полостях.

Правый купол диафрагмы располагается на один межреберный промежуток выше, чем левый.

В диафрагме различают:

· мышечную часть (pars muscularis);

· сухожильную часть (pars tendinea), расположенную относительно горизонтально.

С увеличением возраста соотношение частей изменяется в сторону преобладания сухожильной части. Диафрагма состоит из трех групп мышечных волокон, образующих соответственно:

1) реберную часть диафрагмы;

2) грудинную часть диафрагмы;

3) поясничную часть диафрагмы.

Реберная часть (pars costalis) начинается на внутренней поверхности хрящей VII-ХII ребер в виде отдельных мышечных зубцов, которые чередуются с пучками волокон поперечной мышцы живота. Эти волокна являются самыми широкими и составляют боковые отделы диафрагмы.

Грудинная часть (pars sterna lis) наиболее узкая и короткая. Она берет свое начало от задней поверхности мечевидного отростка и частично от апоневроза поперечной мышцы живота. Мышечные волокна, поднимаясь вверх, переходят в переднюю часть сухожильного центра диафрагмы. Дно этой щели образовано диафрагмальными фасциями, сросшимися с брюшиной.

В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний:

® спереди – между грудинной и реберной частями диафрагмы – называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи; левый из них называют также щелью Ларрея; через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды;

® между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale;

® область пищеводного отверстия диафрагмы при недоразвитии septum transversum.

Поясничная часть (pars lumbalis), имеющая наиболее длинные мышечные волокна, образована правой и левой ножками диафрагмы.

Каждая из ножек диафрагмы имеет три части: латеральную, медиальную и непостоянную срединную.

Медиальная часть каждой ножки диафрагмы начинается плоским сухожилием на передней поверхности тел LIII-LIV и lig. longitudinale anterius. Медиальная часть левой ножки диафрагмы короче правой, может начинаться на один позвонок выше правой, и развита слабее.

Латеральная часть правой и левой ножек диафрагмы начинается от наружной и внутренней поясннчно-реберных сухожильных дуг – утолщения верхней части фасции, покрывающей m. psoas major и m. quadratum lumborum. Поднимаясь вверх, латеральная часть ножки сливается с медиальной и переходит в сухожильный центр диафрагмы.

Средняя ножка диафрагмы начинается на передней поверхности тел LII-LIII, направляется кнаружи и кверху между медиальной и латеральной ножками, соединяясь с мышечными волокнами латеральной части.

При узкой и длинной грудной клетке средняя ножка, как правило, отсутствует.

Под грыжами пищеводного отверстия диафрагмы принято понимать смещение желудка, а иногда и других органов брюшной полости через расширенное пишеводное отверстие в заднее средостение.

Классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы по Б. В. Петровскому:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия:

1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;

2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.

II. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:

1. Фундальная грыжа пищеводного отверстия;

2. Антральная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная и толстокишечная);

4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия;

5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.

III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия:

1. Субтотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия;

2. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия.

IV. Короткий пищевод 1-й и 2-й степени:

1. приобретенный короткий пищевод;

2. врожденный короткий пищевод.

Доступы к поддиафрагмальному пространству:

Все доступы, используемые при операциях на диафрагме, могут быть разделены на три группы:

• трансабдоминальные – верхняя срединная лапаротомия, парамедианный и косой подреберный разрезы;

• трансторакальные – межреберные разрезы в 7 или 9 межреберьях;

• комбинированные.