Операции при дивертикулах пищевода

Дивертикул пищевода – доброкачественное заболевание, характеризующееся выпячиванием стенки пищевода на ограниченном участке.

Механизмы развития:

Пульсионный дивертикул развивается при дефектах мышечного слоя пищевода, когда возникает несоответствие между давлением внутри пищевода во время глотательных движений и стойкостью его стенки.

Тракционный дивертикул развивается при воспалительных процессах в окружающих тканях с образованием рубцов (спаек), которые, превращаясь в фиброзную ткань, вытягивают стенку пищевода. При тракционном дивертикуле в последующем неминуемо присоединяется пульсионный механизм.

Различают истинные дивертикулы пищевода и ложные.

Истинные дивертикулы пищевода – морфологическим субстратом являются все слои стенки пищевода.

Ложные дивертикулы пищевода – морфологический субстрат: слизисто-подслизистые слой стенки пищевода.

Локализация дивертикулов пищевода:

* Глоточно-пищеводные (ценкеровские, пограничные).

* Эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные).

* Эпифренальные (эпидиафрагмальные).

Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит.

Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания.

При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не показана. Специальная подготовка: проведение зонда для энтерального питания у больных с большими дивертикулами, вызывающими полную дисфагию.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Техника операции

При ценкеровском дивертикуле глотку и пищевод обнажают косым разрезом на шее кпереди и параллельно левой кивательной мышце, при этом в пищевод вводят толстый желудочный зонд. Дивертикул острым путем выделяют из окружающих тканей и иссекают, потягивая его окончатым зажимом. При этом стараются сильно не вытягивать слизистую оболочку, чтобы не вызвать стеноза глоточно-пищеводного перехода.

Слизистую оболочку с подслизистым слоем ушивают в поперечном направлении узловыми атравматическими швами. Второй ряд швов накладывают на мышцы глотки. Можно также прошить мешок дивертикула у основания стэйплером, затем иссечь и наконец ушить мышцы в поперечном направлении. Иногда выполняют миотомию нижнего констриктора глотки по ее задней стенке. В рану ставят дренаж для активной аспирации, вводят назогастральный зонд для декомпрессии.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы удаляют через правосторонний трансторакальный доступ в V—VI межреберье (при этом определить локализацию дивертикула помогает инсуффляция воздуха в пищевод через зонд). Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивертикул из окружающих тканей, иссекают его и рану пищевода ушивают продольно послойно двумя рядами швов. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было свободно иссечь дивертикул. Циркулярное выделение пищевода в большинстве случаев излишне. Иногда для облегчения доступа к бифуркационному дивертикулу целесообразно пересечь между лигатурами непарную вену. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии.

При эпифренальном дивертикуле после его выделения и иссечения рану пищевода ушивают узловыми швами в два ряда в продольном направлении. Если дивертикул не визуализируется, полезно инсуффлировать воздух в пищевод через зонд. При очень широкой шейке дивертикула возможно ушивание раны пищевода в поперечном направлении. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии. Если стенка пищевода в месте швов слабая, ее укрепляют соседними тканями, например лоскутом плевры или диафрагмы на ножке.

Подобным образом выполняют операцию и при бифуркационном  дивертикуле пищевода.

Инвагинация дивертикула по Жирару (1896) применима лишь при небольших дивертикулах во время сочетанных операций. При инвагинации дивертикула целесообразно сделать одним из способов пластическое укрытие области его шейки.