Шейная (супрастернальная, передневерхняя) медиастинотомия

Положение больного: на спине.

Поперечный разрез длиной 5-6 см выполняют послойно нал рукояткой грудины.

Последовательно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, первую и вторую фасции шеи, надгрудинное межапоневротическое пространство, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции. Трахею отводят медиально, сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи – латерально. Нижнюю щитовидную артерию смещают кверху или (после перевязки) пересекают. После этого вдоль пищевода тупым способом (пальцем) проникают в клетчатку заднего средостения. В сформированный канал к гнойному очагу подводят дренажную трубку. Вокруг дренажа кожу ушивают. Дренаж фиксируют к коже. Для обеспечения лучшего оттока больному необходимо придать такое положение, чтобы шея находилась ниже груди.

Топография пищевода. Доступы к пищеводу в разных отделах. Особенности тактики при ранениях пищевода. Операции при ахалазии кардии, дивертикулах пищевода.

Хирургическая анатомия пищевода. Особенности кровоснабжения и лимфоттока. Принципы хирургического лечения рака пищевода. Пластика пищевода по Ру-Герцену-Юдину.

Грудная часть пищевода

Скелетотопия грудной части пищевода.

Грудная часть пищевода (oesophagus) начинается на уровне II грудного позвонка и проходит через диафрагму на уровне VIII—X грудного позвонка. По мере приближения к диафрагме пищевод отходит от позвоночника кпереди и уклоняется влево от срединной линии, оставляя позади себя аорту.

Синтопия грудной части пищевода.

Различают верхне-, средне- и нижнегрудную части пищевода.

Верхняя часть грудного отдела пищевода тянется от уровня II грудного позвонка до бифуркации трахеи (уровень TII-TIII). Спереди эта часть пищевода закрыта трахеей. Пищеводная и дыхательная трубки соединены друге другом в эластично-жесткую конструкцию большим количеством соединительнотканных перемычек. На большем протяжения задняя поверхность пищевода отделена от позвоночника слоем рыхлой клетчатки, в которой заключены лимфатические узлы.  На уровне III грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника, выходя за контур трахеи. Ширина участка пищевода, не прикрытая трахеей, колеблется в пределах 0,2-1 см. К выступающей влево части пищевода спереди прилежит возвратный гортанный нерв и левая общая сонная артерия. В косом направлении сзади наперед и снизу вверх ее пересекают грудной проток и левая подключичная артерия. Справа верхнегрудной отдел пищевода прикрыт медиастинальной плеврой. Обычно ширина полосы соприкосновения пищевода и медиастинальной плевры колеблется в пределах от 0,2 до 1 см, а длина от 4 до 8 см.

В средней трети грудной полости (TIV-TVI) сннтопия пищевода значительно сложнее.

Спереди и слева на уровне IV грудного позвонка доступ к пищеводу закрыт дугой аорты, несколько ниже (TV) - бифуркацией трахеи и левым главным бронхом, еще ниже – группой бифуркационных ЛУ, с которыми он тесно спаян. Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и предпозвоночная клетчатка.

Задняя поверхность пищевода на уровне TIV-TVI является зоной «хирургического риска» вследствие возможности повреждения грудного протока при мобилизации пищевода. Слева и сзади пищевод граничит с нисходящей частью аорты, справа – с правым блуждающим нервом и несколько кзади – с непарной веной.

В этом отделе пищевод со всех сторон окружен клетчаткой, в которой проходят бронхиальные артерии и вены как к пищеводу, так и к другим органам средостения.

Связочный аппарат – пищеводно-бронхиальная, пищеводно-артериальная, левая плевро-пищеводная связка.

Нижняя треть пищевода от TVII до ТХ характеризуется вариабельностью положения по отношению к аорте. Иногда пищевод и аорта идут параллельно, и только у самой диафрагмы пищевод делает резкий изгиб и переходит влево. В других случаях пищевод пересекает аорту справа налево на середине описываемого

участка.

Кпереди от пищевода находится перикард и передненнжнее сплетение пищевода, образованное ветвями левого блуждающего нерва. Звук продвижения пищи обычно хорошо выслушивается в проекционной зоне сердца вследствие развития аффекта резонирования. При непроходимости нижней трети пищевода это явление исчезает (симптом Мельцера).

Сзади и справа пищевод сопровождают ветви правого блуждающего нерва п непарная вена. Правая медиастинальная плевра на всем протяжении нижнего отдела покрывает стенку пищевода и нередко заходит на его заднюю поверхность.

Ширина участка соприкосновения левой мелпастннальной плевры и пищевода и самом нижнем отделе достигает 1 см.

Кровоснабжение грудного отдела пищевода осуществляется:

* ветвями бронхиальных и задних межреберных артерий;

* пищеводными ветвями, возникающими непосредственно из грудной части аорты.

Крупные ветви к пищеводу отходят от дуги аорты.

Ниже бифуркации трахеи пищевод получает ветви относительно крупного калибра от аа. oesophagobronchiales anterior и posterior, распределяющиеся вдоль пищевода.

Ветви левой желудочной артерии, идущие к брюшному отделу пищевода расппостраняются и на нижнюю часть его грудного отдела.

Вены пищевода, отводящие кровь от верхней части его грудного отдела, впадают в непарную и полунепарную вены и относятся к притокам верхней полой вены.

Вены нижней части грудного отдела пищевода являются частью истоков воротной вены – ооток происходит через вену желудка.

В иннервации пищевода участвуют ветви блуждающих нервов и симпатических стволов, образующие на наружной поверхности пищевода сплетение (plexus ocsophageus). За счет этого сплетения происходит иннервация пищевода и обоих корней легких.

Доступы к пищеводу

В зависимости от локализации патологического процесса на пищеводе различают:

- шейный

- трансплевральный

- трансабдоминальный

Шейный доступ

К шейному доступу следует отнести воротникообразный разрез на передней поверхности шеи и косой разрез В.И. Разумовского по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Показания. Удаление инородных тел, глоточно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудные медиастиниты.

Техника. Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез кожи проводят слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу шеи. В клетчатке под ней перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи его переднего края, тупым путём из него высвобождают мышцы и оттягивают их крючком Фарабёфа латерально. Рассекают внутреннюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с ней лопаточно-ключичную фасцию шеи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной и грудино-щитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо. Предварительно перевязав нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. При короткой шее для лучшего доступа пересекают эту мышцу между двумя кетгутовыми лигатурами, фиксируемыми зажимами к операционному белью. Разъединив тупым способом листок внутришейной фасции шеи у левого края трахеи, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету и продольной исчерченности.

Трансплевральный доступ

Для доступа к грудному отделу пищевода показана трансплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты.

Показания. Бифуркационные дивертикулы пищевода, медиастинит и др.

Техника. Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведённой кверху правой рукой.

Разрез следует проводить в пятом или шестом межреберье. Рассекают кожу и подкожную клетчатку соответственно межреберью от края грудины до лопаточной линии, причём в случае выбора высокого разреза (четвёртое или пятое межреберье) при рассечении кожи в заднем его отделе разрез огибает нижний угол лопатки. У женщин разрез проходит под молочной железой по нижней её складке. Молочную железу при этом отводят кверху. После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины. Затем рассекают межрёберные мышцы; при этом во избежание повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка рассечение мышц следует проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Плевру вскрывают сначала скальпелем на небольшом протяжении, а затем этот разрез расширяют ножницами. Обязателен контроль гемостаза. Лёгкое отводят кпереди и кнутри, после чего рассекают ме-диастинальную плевру. Как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены, рассекаемой между двумя двойными шёлковыми лигатурами, проведёнными с помощью диссектора (одна с прошиванием сосуда). Пищевод выделяют из медиастиналь-ной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой. После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы. В восьмом или девятом межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки зашивают. При этом для создания необходимого герметизма послойно накладывают кетгутовые узловые швы на мышцы, фасцию, подкожную жировую клетчатку и шёлковые швы на кожу.

Для доступа к среднегрудному отделу пищевода показана задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову.

Техника. На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез длиной 15-20 см. После этого мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2-3 рёбер, перевязывают межрёберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют и накладывают гастростому.

Трансабдоминальный доступ

Для операций на задненижнем отделе пищевода используют трансабдоминальный доступ по Савиных—Розанову.

Показание. Перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмального и абдоминального отделов пищевода.

Техника. Положение больного на спине с подложенным на уровне лопаток валиком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости острым путём рассекают печёночно-диафрагмальную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-се-лезёночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод обходят указательным пальцем левой руки и берут на держалку. Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см.

При этом пересекают и перевязывают на зажимах диафрагмальную вену. Перед рассечением диафрагмы следует с осторожностью отделить её от перикарда, чтобы избежать его повреждения, что крайне нежелательно. После этого, скользя II пальцем правой руки вдоль правой и левой стенок пищевода и одновременно натягивая его с помощью держалки, подходят к задненижнему отделу пищевода. После этого накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева.

Ранения пищевода

К основным методам оперативного лечения проникающих повреждений пищевода относят ушивание перфорационного отверстия, направленное на восстановление целостности пищевода, дренирование и устранение источника инфекции.

Операция, как правило, включает в себя два этапа: первый — подход и обнажение пищевода, второй — собственно вскрытие и ушивание раны.

Показания. Ранение пищевода, удаление инородного тела, перфорация пищевода и др.

Техника.

Б.Д. Комаров и соавт. (1981) считают, что раны пищевода следует ушивать только в первые 12 ч после его повреждения. При больших сроках они отдавали предпочтение дренированию клетчаточных пространств средостения и шеи.

При наложении сквозного шва на пищеводе нить следует проводить в косом направлении — иглу нужно вкалывать ближе к краю раны, а выкалывать несколько дальше. Ушивание осуществляют двухрядным швом с дополнительным подкреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником. При невозможности ушить дефект в пищеводе рекомендуют закрывать его, используя прядь большого сальника на ножке, лоскут диафрагмы или мобилизованные мышцы, в сочетании с последующим активным дренированием средостения и плевральной полости.