Лечение хронической эмпиемы плевры

В ряде случаев излечения острой эмпиемы не происходит, она приобретает хроническое течение.

Причиной перехода острой эмпиемы плевры в хроническую является неполноценное дренирование, наличие бронхоплеврального свища или наличие грубых спаек в полости эмпиемы. Если стенками острой эмпиемы плевры является измененная плевра с гнойными наложениями, то стенки хронической эмпиемы имеют трехслойное строение. Внутренний слой стенки хронической эмпиемы представлен гнойно-некро-тическими массами, средний – грануляциями, наружный – рубцами. Трехслойная стенка представляет собой пиогенную мембрану с фиброзом и очагами кальцификации, поддерживающую гнойный процесс. Поэтому при хронических эмпиемах дренирование мало эффективно. Основной задачей в таких случаях должно быть удаление причины, вызвавшей эмпиему и закрытие остаточной полости.

Выбор способа лечения определяется состоянием легкого на стороне поражения. Если легкое сохранило способность к расправлению, санация полости эмпиемы с удалением ее. Рубцовых стенок приведет к расправлению легкого и закрытию им остаточной полости. Если же легкое изменено рубцами, для закрытия полости придется делать податливой грудную стенку, удаляя ребра над гнойной полостью.

· Плеврэктомия и декортикация лёгкого. Выполняется при сохранении способности легкого к расправлению. Положение больного на здоровом боку, валик под нижние отделы грудной клетки.             Доступ чаще всего заднебоковой с резекцией 2-3 близлежащих рёбер. Тупо отделяют париетальную плевру. С висцеральную плевру снимают шварты, рубиы, гнойно-некротические наложения Отделение шварт начинают пальцем, затем ведут ладонью или препаровочным тупфером экстраплеврально. Возможно использование специальных шпателей-осветителей во избежание ранения легочной ткани. При освобождении участка легкого на всем протяжении полость вскрывается, очищается, и ее стенка захватывается щипцами. При отделении медиального участка диафрагмы следует обратить внимание на расположение диафрагмального нерва и его ветвей. Чтобы избежать повреждений в области диафрагмы, целесообразно после выделения медиастинальной переходной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого.

· Торакопластика. Выполняется при невозможности расправления легкого. При этом приходится делать подвижной наружную стенку эмпиемы – грудную стенку. Закрытие остаточной гнойной полости удается достичь при соприкосновении её стенок. Это, однако, невозможно, так как париетальная плевра распластана на грудной стенке. Суть торакопласти – в образовании податливой грудной стенки за счёт полнадкостничной резекции рёбер. Выделяют полную торакопластику, когда резецируются 11 рёбер на поражённой стороне и частичную, когда удаляют рёбра над остаточной полостью.

· Лестничная торакопластика по Б.Э. Линбергу в настоящее время считается наиболее эффективной и малотравматичной операцией. Разрез вдоль медиального края лопатки до уровня свиша или нижней точки гнойной полости Разрез внизу загибают кпереди и вверх, отчего он напоминает доступ Шеде. Поднадкостнично внеплеврально резецируют рёбра над гнойной полостью. Продольно рассекают задний листок надкостницы, вскрывая полость эмпиемы. При этом над гнойной полостью образуются мягкотканные «мостики», образованные в центре мышцами межреберий, а по краям - участками надкостницы. Эти мостики пересекают последовательно то у грудного, то у позвоночного края. Получающиеся при этом мышечные лоскуты укладывают в остаточную полость, помещая их на лёгочный листок плевры один на другой, как ступени лестницы. Редкий послойный шов на кожную рану.

Торакоскопия

Торакоскопия – способ эндохирургических вмешательств в настоящее время выполняется как диагностическое и лечебное мероприятие.

Показания к торакоскопии:

Диагностические:

- экссудативный плеврит неясной этиологии;

- диссеминированные заболевания легких;

- рак легкого;

- медиастинальные лимфаденопатии;

- злокачественные опухоли средостения;

- перикардит (уточняет причину, позволяет выполнить декомпрессию полости перикарда).

Лечебные:

- спонтанный пневмоторакс при буллезной болезни легких;

- острая эмпиема плевры;

- периферические доброкачественные опухоли легких;

- единичные метастазы в легкие;

- периферический рак легкого стадий;

- доброкачественные опухоли средостения;

- грудная симпатэктомия;

- травмы и ранения грудной клетки;

- доброкачественные заболевания пищевода;

- эхинококкоз легкого;

- рак молочной железы.

Противопоказания: общие (острый период ИМ, ОНМК, некорригируемая коагулопатия, непереносимость однолегочной вентиляции легких), местные – облитерация плевральной полости.

Инструментарий: эндохирургическая стойка, троакары и торакопорты, игла Вереша, зажимы, захваты, электроды для электрокоагуляции, эндоклиперы, торакоскоп с углом зрения 0° или 30°. Мероприятия предоперационного периода – больной обязательно должен быть всесторонне обследован, включая КТ, органов грудной клетки, рентгенологическое исследование, бронхоскопию, спирометрию.

Положение больного на операционном столе – обычно на здоровом боку или полубоковое положение с валиком под краем реберной дуги.

Обезболивание – как правило, обшее с раздельной интубацией трахеи.

Хирургический доступ. Нагнетание воздуха под давлением не требуется. Первый торакопорт устанавливают обычно в V межреберье по срединно-ключичной линии посредством торакоцентеза или миниторакотомии. Дополнительные торакопорты устанавливают при необходимости соответственно расположению органов, на которых выполняется операция.

Оперативный прием. При диагностической торакоскопии сводится к осмотру легкого, плевры, диафрагмы, органов средостения. Основные моменты оперативного приема при лечебных торакоскопических вмешательствах рассмотрены в соответствующих разделах.

Выход из операции – легкое раздувают под контролем зрения. Плевральную полость дренируют через верхнее и нижнее отверстия торакопортов резиновыми трубками, снабженными клапаном или активной аспирацией.

Мероприятия послеоперационного периода - Больных активизируют после выхода из наркоза. Проводят адекватное обезболивание, включающее при необходимости блокаду межреберных нервов. Обычно дренажи извлекают на 2-3 сутки.

Опасности, осложнения и их профилактика. Неспецифические осложнения – дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, раневая инфекция, неполный пневмостаз (сохранение сброса воздуха в плевральную полость). Специфические осложнения – ранение диафрагмы, перикарда, легкого и межреберных сосудов.