Кровоснабжение молочной железы

Основными источниками кровоснабжения молочной железы являются прободающие ветви внутренней грудной артерии (a. thoracica interna). Шесть-восемь ее ветвей через трети и, четвертый и пятый межреберные промежутки подходят к ткани молочной железы.

Кроме того, к железе подходят ветви a. thoracica lateralis, а также веточки аа. intercostalis, a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis.

Венозный отток от ткани молочной железы происходит по глубоким и поверхностным венам.

Первые (глубокие), проходя параллельно вышеперечисленным артериям, являются притоками vv. thoracica interna, thoracica lateralis, aa. intercostalis и thoracicus suprema.

Вторые составляют подкожную сеть, кровь из которых оттекает преимущественно в подмышечные и наружные яремные вены. Вблизи околососкового кружка подкожные вены часто образуют выраженное кольцо (circulus venosus areola).

Нервы молочной железы

Различают нервы собственно молочной железы и нервы кожи железы.

Иннервация молочной железы осуществляется передними ветвями межреберныз нервов от от 2-го до 7-го (чаше 4-5-м). Эти нервы на задней поверхности железы образуют сплетение (глубокое сплетение железы), которое отдает в ткань железы нервы, составляющие «собственное сплетение молочной железы». Оно располагается в соединительнотканных прослойках железы и отдает тонкие веточки к кровеносным сосудам, отдельным железистым долькам и выводным протокам.

Кожа молочной железы иннервируется ветвями надключичных, а также боковыми кожными ветвями межреберных (2-6-го) нервов. Ареола и сосок снабжаются от боковых ветвей 4-го, реже 5-го и 6-го межоеб ных нервов.          

Разрезы при операциях на молочной железе

В различных ситуациях при операциях на молочной железе используются различные разрезы.

ü Радиальные разрезы – используют при вскрытии поверхностных гнойников, удалении доброкачественных узловых образований, не доходящие до ареолы. Такое направление разрезов кожи позволяет снизить риск повреждения крупных млечных протоков и пересечения мышечных волокон, расположенных в коже ареолы и замыкающих млечные цистерны.

ü Субареолярные разрезы выполняют для расширения зоны доступности, представляющие собой радиальные разрезы с полукруговой насечкой вокруг ареолы, так что разрез приобретает Т-образный вид.

ü Доступ Барденгейера или Гайлара-Томаса – используется для доступа к ретромаммарной клетчатке, задней поверхности молочной железы. Разрез кожи ведут пол молочной железой по переходной складке. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят место стыка переднего и заднего листков капсулы железы. Далее можно пройти между задним листком и тканью железы или ретромаммарно.

ü Широкие разрезы, окаймляюшие железу – используют для удаления молочной железы с кожей. Одним из наиболее удобных является разрез Halsted, применяющийся при онкологических операциях.

ü Циркулярный разрез вокруг ареолы – применяют для удаления ткани железы с сохранением кожи (т.e. подкожная мастэктомия). Железу удаляют через получившееся отверстие. Далее протезируют железу синтетическими материалами. Отверстие ушивают кисетным швом, в области шва в последующем наносят цветную татуировку, имитирующую ареолу.

Классификация маститов

Существуют четыре основные формы мастита:

1. Серозный

2. Инфильтративный

3. Гнойный (абсцедируюший и флегмонозный)

4. Гангренозный

Гнойный мастит может разеиватьсл как при прогрессироеании серозного и ин-фшыпратиеного мастита, так и de novo.

· Для лечения серозного мастита применяют холод местно, учашают кормления грудью, молоко активно сцеживают до опорожнения железы. При сильных болях при переносимости новокаина можно выполнить ретромаммарную новокаиновую блокаду – под переходной складкой под молочной железой вверх и чуть кзади железы вкалывается игла шприца и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу вверх. Вводят 50-100 мл 0,25% раствора новокаина.

· Инфильтративный мастит начинают лечить консервативно, проводя перечисленные выше мероприятия. При длительно текущем инфильтративном мастите необходимо исключить злокачественную природу инфильтрата. При длительно текущем инфильтративном мастите и неэффективности консервативных мероприятий прибегают к резекции воспалительного инфильтрата – маститэктомии (операция Беккеля-Мельникова).

· При флегмонозном мастите появляется гектическая температурная кривая. Благодаря дольчатому строению железы зыбления может не быть, поэтому важно отдифференцировать флегмонозный мастит от инфильтративного. Проводят детоксикационную терапию, вводят антибиотики. Ребёнка стараются не отлучать от груди кроме случаев, когда из соска выделяется гной. Холод местно противопоказан.

По локализации флегмонозный мастит может быть:

® поверхностным (располагается между подкожной фасцией и передним листком капсулы железы, может располагается периферически – премаммарный мастит – или субареолярно);

® интрамаммарным (интерстиииальный и паренхиматозный);

® протоковым (в ткани железы в пределах одной дольки);

® ретромаммарным (в одноимённой клетчатке).

Возникающий в молочной железе гнойный очаг должен быть вскрыт незамедлительно.

Вскрытие абсцессов молочной железы производят под общим обезболиванием. Пальпаторно определяют локализацию абсцесса в молочной железе и вскрывают его в пределах максимального выпячивания. Радиальный разрез ведется вдоль молочных ходов. Выделившийся гной удаляют марлевой салфеткой. Производят пальцевое исследование всех гнойных ходов и соединяют их в одну общую полость. Удаление и иссечение некротизированных тканей может сократить период заживления.

Полость абсцесса рыхло тампонируется марлей. Нецелесообразно производить при большой полости абсцесса только один разрез. Целесообразнее в этих случаях завести в рану корнцанг и в наиболее отдаленной от разреза части произвести в радиальном направлении разрез – контрапертуру. Радиальные разрезы заживают обычно с образованием некрасивого рубца ® лучше закрытый рубец, возникающий после субмаммарного разреза по Bardenheuer. В складке кожи под молочной железой производят дугообразный разрез. Разъединяется основание молочной железы от fascia pectoralis. Благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиальном направлении. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы, её ткань тупо раздвигается. В нижнюю (сливную) точку гнойника устанавливают микроирригатор. В косметических целях на рану можно наложить редкие сопоставляющие швы (операция Ангерера-Вишневского). Пункционное лечение гнойников молочной железы, применение «отсосов гноя» через мини-разрезы или банок в настоящее время оставлено.

· Гангренозный мастит представляет значительную опасность для жиз­ни больной. Как правило, он вызывается анаэробной флорой, сопрово­ждается септическими проявлениями, шоком, нарушениями сознания. Железа зелёного или чёрного цвета, кожа над ней покрыта пузырями. По жизненным показаниям такой больной должна быть выполнена ам­путация молочной железы. Больная госпитализируется в отделение ре­анимации, где ей проводится лечение антибиотиками, эффективными в отношении анаэробов, детоксикационная терапия, гипербарическая оксигенация.