Передняя срединная область груди

Границы области соответствуют краям грудины.

Собственная фасция является продолжением фасциальных листков, образующих  влагалище обеих больших грудных мышц. Мышечного слоя в этой области нет, за исключением начальных пучков больших грудных мышц.

В области грудины проецируются органы переднего средостения, доступы к которым во многих случаях связаны с необходимостью рассечения грудины – стернотомией.

Задневерхняя область груди

Эта область груди является наибольшей по территории и толщине тканей.

Поверхностная пластинка собственной фасции в задневерхней области груди образует влагалище для наружного или первого слоя мышц, к которому относятся трапециевидная и широчайшая мышцы спины.

Глубокая пластинка собственной фасции образует футляр для большой и малой ромбовидных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и большой круглой мышцы.

Вместилища, образованные лопаткой и прикрепляющимися к ней мышцами:

• Надостное костно-фиброзное вместилище образовано надостной ямкой лопатки и прикрепляющейся к ее краям надостной фасцией – замкнутое пространство, лежащее выше гребня лопатки и имеющее на сагиттальном срезе треугольную форму. Рыхлая клетчатка надостного вместилища связана с поддельтовидным пространством и глубокой клетчаткой бокового треугольника шеи.

• Подостное костно-фиброзное вместилище образовано подостной ямкой лопатки и прикрепляющейся к ее краям подостной фасцией; проходит артерия, окружающая лопатку (a. circumflexa scapulae), являющаяся ветвью подлопаточной артерии (a subcapularis). Анастомозы вместилища между ветвями надлопаточной и подлопаточной артерий образуют окольный путь кровообращения при перевязке подмышечной артерии.

• Подпаточное костно-фиброзное вместилище – расположено на передней поверхности лопатки и образовано подлопаточной ямкой и подлопаточной фасцией; выполнено подлопаточной мышцей и клетчаткой.

• Предлопаточиые щели находятся между реберной поверхностью подлопаточной мышцы с покрывающей ее фасцией и грудной клеткой, по которой она скользит – образуется узкое пространство, разделяемое плоской передней зубчатой мышцей на две изолированные щели:

1) переднюю (между подлопаточной мышцей и передней зубчатой мышцей).

2) заднюю (между передней зубчатой мышцей и стенкой грудной клетки)

Задненижняя область груди

Границы:

вверху – горизонтальная линия, проходящая на уровне угла лопатки;

внизу – уровень XII ребра;

медиально – позвоночная линия

латерально – средняя подмышечная линия.

Поверхностная пластинка собственной фасция груди образует влагалище широчайшей мышны спины.

Глубокий слой грудной стенки (грудная клетка)

Основу грудной клетки составляют:

- спереди – грудина;

- сзади – позвоночннк (I-XII грудные позвонки).

Большая часть грудной клетки обранавана ребрами, промежутки между которыми заполнены межреберными мышцами.

Грудина (os sternum) – плоская кость, занимающая среднюю часть передней стенки грудной клетки.

Она состоит  из:

- рукоятки (manubrium sterni)

- тела грудины (corpus sterni)

- мечевидного отростка (processus xiphoideus)

Ребра, образующие каркас грудной клетки, расположены наклонно к горизонтальной плоскости, и, таким образом, передние их концы оказываются ниже задних. Непосредственно с грудиной соединяются обычно только верхние семь пар ребер – costae verae; VIII-X ребра, соединяясь последовательно своими хрящевыми частями друг с другом и с хрящами VII ребра, образуют arcus costarum и носят название ложных — costae spuriae.

По нижнему краю каждого ребра проходит подреберная бороздка, sulcus subcostalis, в которой располагаются межреберные сосуды и Гноименный нерв, а также прикрепляются межреберные мышцы.

Межреберные промежутки

Наиболее широкими являются межреберные промежутки в верхнем отделе грудной клетки (I-II-III), самые узкие межреберные промежутки – в нижнем отделе (X- XI).

Спереди они несколько шире, чем сзади.

Межреберные промежутку выполняют глубокие или собственные мышцы груди:

* Mm. intercostales externi (наружные межреберные мышцы) располагают ся в межреберных промежутках на протяжении от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. «Вдыхательные мышцы».

* Mm. intercostales interni (внутренние межреберные мышцы) занимают межреберные промежутки на участке от anguli costae до грудины. «Выдыхательные мышцы».

* М. transversus thoracis (поперечная мышца груди) располагается на внутренней поверхности грудины и ребер. «Выдыхательная мышца». Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Задние межреберные артерии отходят от aortae descendentis (искл. – первые две – от truncus costocervicalis a. subclaviae).

Каждая a. intercostalis в начале межреберного промежутка (до angulus costae) располагается приблизительно посередине его, постепенно приближаясь в восходящем направлении к нижнему краю вышележащего ребра. Кверху от артерии находится одноименная вена, а книзу — n. intercostalis.

Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) начинается от первого отдела подклчичной артерии в лестнично-позвоночном треугольнике, напротив места начала позвоночной артерии. Начальный отрезок прилегает к задней поверхности хряща I ребра. Внутренняя грудная артерия достигает грудины на уровне грудино-ключичного сустава. На внутренней поверхности передней грудной стенки артерия проходит вдоль края грудины сверху вниз. Расстояние между артерией и краем грудины увеличивается в кранио-каудальном направлении. Уровень деления артерий на конечные ветви обычно соответствует шестому межреберью.

Главные ветви внутренней грудной артерии:

* A. pericardiaphrenica

* Aa. intercostales anterior

* Rr. intercostales anteriores

* Rr. perforantes anteriores

* Rr. sternalis

* A. musculophrenica

Клетчаточные пространства

§ Ретромаммарная клетчатка – располагается между задним листком капсулы молочной железы (поверхностная фасция) и передним листком собственной фасции груди, покрывающим m. pectoralis major.

§ Субпекторальная (подгрудная) клетчатка – располагается между футляром большой грудной мышцы и грудной стенкой. Малой грудной мышцей она делится на поверхностную и глубокую клетчаточные щели. Через отверстия в fascia coracoclavipectoralis, по ходу сосудов и нервов (vasa toraccacromiales, thoracales laterales) подгрудная клетчатка сообщается с подмышечной впадиной.

§ Подключичное пространство расположено между малой грудной мышцей и ключицей. Имеет связь с субпекторальным, подкрыльцовым пространством, по ходу сосудов – с клетчаткой бокового треугольника шеи (впередилестничный и передний межлестничный промежуток).

§ Подкрыльцовая (подмышечная) полость имеет следующие границы:

* спереди – большая и малая грудные мышцы;

* сзади – широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышца;

* снутри – передняя зубчатая линия;

* снаружи - двухглавая и клювоплечевая мышцы.

Снизу и сверху полость не замкнута и имеет верхнюю и нижнюю апертуры (aperturae cavi axillaris superior et inferior).

Границами нижней большей апертуры являются:

- спереди – наружный край большой грудной мышцы;

- сзади – наружный край широчайшей мышцы спины;

- снутри – линия, соединяющая точки прикрепления указанных мыши к грудной клетке;

- снаружи – линия, соединяющая точки прикрепления указанных мышц к плечевой кости.

Границами верхней апертуры подмышечной полости является:

- сверху – ключица и подключичная мышца;

- снизу – первое ребро;

- сзади – верхний край лопатки.

На задней стенке подмышечной впадины имеются два отверстия – foramen trilaterum (границы: сверху – малая грудная мышца; снизу – большая круглая мышца, широчайшая мышца спины; снаружи – длинная головка трехглавой мышцы плеча) и foramen quadrilaterum (границы: сверху – малая грудная мышца; снизу – большая круглая мыпша; снутри – длинная головка трехглавой мышцы плеча; снаружи –хирургическая шейка плеча). Через четырехстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с дельтовидной клетчаткой и клетчаткой плеча, через трехстороннее отверстие - с впередилопаточным пространством.

§ Впередилопаточное пространство – располагается в области спины.

Ограничено:

- спереди – задней поверхностью рёберной дуги;

- сзади – передней поверхностью лопатки с покрывающей её m. subscapulars.

В этом пространстве располагается m. serratus anterior.

Разделяется подлопаточной мышцей на две щели – переднюю и заднюю Сообщается с подмышечной впадиной, а также с подлопаточной клетчаткой через промежуток между m. subscapulars и т. serratus anterior.

§ Околопозвоночное пространство – располагается в грудной полости и образовано внутригрудной фасцией, выстилающей рёберно-позвоночное углубление, и париетальной плеврой, натягивающейся на некотором отдалении от этого угла; клетчатка сообщается с задним средостением, забрюшинной клетчаткой, клетчаткой межреберья (через отверстия в задней межрёберной мембране).

§ Параплевральная клетчатка – располагается между плеврой и внутригрудной фасцией на передне-боковой поверхности грудной клетки.

Блокада межреберных нервов

Показания: переломы ребер, болевой синдром после вмешательств на грудной клетке, межреберная невралгия (в том числе, при опоясывающем лишае), ранения грудной и брюшной полости, обезболивание при торакотомии при невозможности обшего обезболивания.

Противопоказания: непереносимость новокаина, инфицирование тканей в месте предполагаемой пункции, выраженные деформации тканей в месте предполагаемой пункции (бывшее ранение, операция и тл.), септикопиемия, поражения центральной нервной системы, геморрагический синдром, бессознательное состояние больного и детский возраст.

Инструментарий: тонкая игла длиной 3-5 см со шприцем (не более 5 мл), 0,5%-1% раствор новокаина, желательно с добавлением 1 капли раствора адреналина, иногда - 2 мл спирта.

Мероприятия предоперационного периода: желательной является премедикаиия перед выполнением межреберной анестезии (например, Sol. Promedol» 2%-1 ml подкожно или Sol. Sibasoni seu Relanii 0,5%-l ml внутримышечно в сочетании с Sol. Dimedroli 0,5% - 2 ml в мышцу).

Техника выполнения.

Существует два варианта блокады межреберных нервов.

При паравертебральной блокаде межреберных нервов удается блокировать и соматическую, и висцеральную ветвь межреберного нерва, за счет чего двусторонняя паравертебральная блокада соответствует по результату спинномозговой или эпидуральной анестезии.

У лежащего на боку больного находят коней остистого отростка, отступают в сторону на 3 поперечных пальца от его нижнего края. Смещая кожу верх, в полученной точке пунктируют кожу, направляя иглу снизу вверх под углом 45°. Игла преодолевает мышцы и упирается либо в ребро или поперечный отросток (ощущается мягко и поверхностно), либо в тело позвонка (ощущается глубже, плотнее). Обнаружив тело позвонка, подтягивают иглу назад на 1-2 мм, аспирируют поршнем шприца (если появляется кровь, т.е. имеется ранение сосуда, блокаду прекращают во избежание внутрисосудистого введения новокаина и гипотонии). Вводят 3 мл анестетика, затем вынув иглу на 1 см – еще 5 мл. Допускается вводить до 20 мл новокаина.

При непосредственной блокаде межреберного нерва блокируется сам межреберный нерв.

Блокаду выполняют у угла ребра либо по задней аксиллярной линии, так как при этом удается анестезировать и кожную ветвь нерва. У больного, лежащего на боку или животе с поднятой вверх рукой. пальпировать нижний край ребра, после чего смешают кожную складку краниально. Предпосылая раствор новокаина, вводят иглу по направлению к кости. Коснувшись кости, отпускают кожную складку. Кончиком иглы нащупывают нижний край ребра, достигнув его, углубляют иглу на 1-2 мм (не более 5 мм у взрослого!!!). Аспирируют поршнем шприца на случай появления крови. Вводят 3 мл раствора новокаина. Необходимо помнить: чем ближе к вентральной поверхности тела, тем каудальнее в межреберье расположен нерв и тем каудальнее следует наклонить иглу. Тем не менее, качательные движения концом иглы в тканях категорически запрещены – кончиком иглы можно пересечь межреберные сосуды. Завершая процедуру, обрабатывают место пункции антисептиком, наклеивают асептичную наклейку на 12 часов.

Во избежание ортостатической гипотонии просят больного не вставать резко и воздержаться от стояния и ходьбы в течение 2х часов.

Осложнения и опасности: наиболее частое – пневмоторакс. К общим осложнениям относятся передозировка анестетика; повышенная чувствительность к анестетику, инфекционные осложнения.