Топография брюшной полости. Синусы, сумки, каналы, связки брюшной полости. Первичная хирургическая обработка ранений в область живота.

Топография верхних отделов брюшной полости. Сальниковая, печеночная, преджелудочная сумки. Способы дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе.

Брыжейка поперечной ободочной кишки делит брюшную полость на два этажа верхний и нижний.

1. Верхний этаж ограничен диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки.

В нем располагаются: желудок, селезенка, печень, желчный пузырь, верхняя часть 12ПК.

В этом этаже находятся следующие пространства, образованные органами, связками и складками брюшины:

а) правое поддиафрагмальное пространство;

б) левое поддиафрагмальное пространство;

в) преджелудочная щель;

г) подпеченочное пространство;

д) сальниковая сумка.

2. Нижний этаж находится между брыжейкой поперечной ободочной кишки и плоскостью входа в малый

таз. К нижнему этажу относится конечная часть 12ПК, тощая, подвздошная, слепая кишка и червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка.

Ободочная кишка образует фигуру в виде буквы «П». Внутреннее пространство этой фигуры косо сверху вниз и слева направо пересекает брыжейка тощей и подвздошной кишки. С учетом взаимоотношений контуров ободочной кишки и проекции корня брыжейки тощей и подвздошной кишки нижний этаж брюшной полости делится на четыре отдела, имеющие важное практическое значение:

1) правый боковой канал (canalis lateralis dexter);

2) левый боковой канал (canalis lateralis sinister);

3) правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter);

4) левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister).

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ

Правое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica dextra) ограничено следующими анатомическими элементами:

сверху – диафрагмой;

снизу – диафрагмальной поверхностью печени;

сзади – правой частью венечной связки печени;

слева – серповидной связкой      происходит печени.

Правый боковой отдел поддиафрагмального пространства переходит в боковой канал.

Левое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica sinistra) ограничено:

сверху – диафрагмой;

снизу – левой долей печени;

сзади – левой частью венечной связки печени;

справа серповидной Связкой;

слева – селезенкой (внизу замыкается диафрагмалыю-ободочной связкой, включая в себя, таким образом, так называемый saccus coecus lienalis).

Таким образом, левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала диафрагмалыю-ободочной связкой. При повреждении селезенки эта связка может играть роль своеобразной «плотины», задерживающей поступление крови в левый боковой канал. Поэтому при ревизии брюшной полости для выявления источника кровотечения необходимо обязательно осмотреть пространство выше диафрагмально-ободочной связки.

Подпеченочное пространство находится тотчас книзу от висцеральной поверхности правой доли печени, которая является, таким образом, его верхней границей (стенкой).

Спереди подпеченочное пространство прикрыто нависающим передним краем правой доли печени (особенно при вентропетальном ее положении). Из-под края печени, как правило, выступает дно желчного пузыря.

По направлению вправо подпеченочное пространство сообщается с правым поддиафрагмальным пространством (bursa bepaticadextra) и правым боковым каналом брюшной полости.

Заднюю стенку (границу) подиеченочного пространства составляют: печеночно-почечная, печеночно-дуоденальная и частично печеночно-желудочная связки по линии прикрепления к висцеральной поверхности печени.

По направлению книзу подпеченочное пространство продолжается в предсальниковую щель.

В переднем отделе подпеченочного пространства хорошо просматривается дно желчного пузыря, задний отдел этого пространства менее доступен, для его осмотра необходимо приподнять правую долю печени.

Поступление газа из просвета желудка при перфорации язвы в поддиафрагмальное пространство приводит к исчезновению тупого перкуторного звука над печенью (симптом Кларка, симптом исчезновения «печеночной тупости»). При бимануальной пальпации в надчревье может ощущаться толчок газа (симптом Юдина-Якушева).

Пече­ночная сумка находится вправо от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и над­почечник.

Стенки: диафрагма (ее реберная и поясничная части), передняя брюшная стенка.

Преджелудочиая щель находится книзу от левой доли печени и имеет следующие границы:

спереди – брюшина, покрывающая переднюю брюшную стенку;

сзади – передняя стенка желудка и малый сальник;

сверху – печень и частично диафрагма;

справа – круглая и серповидная связки печени;

слева – выраженной границы нет (но поверхности желудка щель доходит до ворот селезенки);

внизу граница соответствует уровню большой кривизны желудка.

Из преджелудочной щели при перфорации передней стенки желудка его содержимое скатывается, как «с горы па санках», по передней поверхности желудочно-ободочной связки и большому сальнику в нижний этаж брюшины.

Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка.

Стенки: ограничена передней брюшной стенкой, диаф­рагмой и желудком с его связками. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.

Сальниковая сумка расположена позади желудки.

Стенки сальниковой сумки (bursa omentalis) образованы:

спереди – малым сальником;

сзади – брюшиной задней стенки брюшной полости, покрывающей поджелудочную железу;

сверху – висцеральной поверхностью печени;

снизу – брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Рассекая в бессосудистой зоне малый сальник, желудочно-ободочную связку и брыжейку поперечной ободочной кишки, можно выполнить через сальниковую сумку ревизию задней стенки желудка, поджелудочной железы и задней части висцеральной поверхности печени.

В сальниковую сумку ведет сальниковое отверстие (for. epiploicum) ограниченное:

спереди – печеночно-дуоденальной связкой, содержащей общий желчный проток, воротную вену и собственную печеночную артерию;

сзади – печеночно-почечной связкой, покрывающей спереди нижнюю полую вену;

сверху – хвостатой долей печени;

снизу – двенадцатиперстной кишкой.

Сальниковое отверстие может быть использовано после введения указательного пальца хирурга для пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки с целью временной остановки кровотечения из раны печени. Кроме того, через это отверстие может быть проведена гибкая оптико-волоконная система для осмотра стенок сальниковой сумки. В некоторых случаях сальниковая сумка может быть полностью изолирована от других отделов брюшной полости, поскольку сальниковое отверстие заращено.

Малый сальник

Между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника, omentum minus.

Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig. hepatogastricum, а правая — печеночно-дуоденальную связку, lig. hepatoduodenale.

В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.

Большой сальник

В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости ® lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenal (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreati-cocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.

Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.

НИЖНИЙ ЭТАЖ

Правый боковой канал ограничен:

· латерально – боковой стенкой живота;

· медиально – правым отделом толстой кишки;

· вверху – канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства;

· внизу – продолжается в правую подвздошную ямку и сообщается с малым тазом.

При горизонтальном положении человека наиболее глубокая часть правого бокового канала – его верхний отдел. При вертикальном положении человека жидкость (кишечное содержимое, кровь, экссудат) из канала может распространяться в малый таз.

Таким образом, после выполнения оперативного вмешательства в нижнем этаже брюшной полости необходимо с целью предупреждения восходящего распространения воспалительного процесса придать больному «полусидячее» положение.

Левый боковой канал ограничен:

латерально — левой боковой стенкой живота;

медиально левым отделом толстой кишки.

Вверху левая диафрагмально-ободочная связка отделяет канал от ложа селезенки, внизу канал свободно переходит в левую подвздошную ямку.

При горизонтальном положении туловища жидкость из левого бокового канала может свободно распространяться в малый таз, а вверху переход жидкости в левое подпеченочное пространство затруднен диафрагмально-ободочной связкой. При вертикальном положении туловища только большое количество гноя, кровь из ложа селезенки могут перелиться через край диафрагмально-ободочной связки в левый боковой канал.

Правый брыжеечный синус образован:

сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки;

снизу — брыжейкой тощей и подвздошной кишки;

справа восходящей ободочной кишкой;

слева брыжейкой тощей и подвздошной кишки.

Правый брыжеечный синус относительно изолирован от остальных отделов брюшной полости. Жидкость в него может попасть только спереди. Наличие крови в правом синусе чаще наблюдается при ранении ветвей верхней брыжеечной артерии.

Левый брыжеечный синус образован:

сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки;

снизу – не ограничен и сообщается с полостью малого таза;

слева – нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной кишки;

справа – брыжейкой тощей и подвздошной кишки.

Только вверху правый и левый брыжеечные синусы сообщаются друг с другом через узкую щель между начальной частью тощей кишки и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки. Скопление крови в этом синусе чаще обусловлено повреждением ветвей нижней брыжеечной артерии. Особенности скопления и распространения патологического содержимого в брыжеечных синусах и каналах брюшной полости определяют направление введения «шарящего катетера» при ревизии и места введения отграничивающих тампонов.