Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика

TAPP – эндоскопическая пластика – наиболее прогрессивный метод хирургического лечения паховых грыж. Лапароскопическая техика оперативного вмешательства применяется не только при желании пациента иметь повышенный косметический эффект, но и при двухсторонних паховых грыжах, а также в сочетании с другими эндоскопическими операциями (холецистэктомия, гинекологические операции и т.д.).

Особыми показаниями для выполнения этой операции является желание пациента вести активный образ жизни без снижения трудоспособности.

Операция выполняется из 3 проколов передней брюшной стенки (10 мм, 5 мм, 5 мм), расположенных в околопупочной области. Во время операции задняя стенка пахового канала укрепляется за счет полимерного имплантата, который устанавливается со стороны брюшной полости и помещается в предбрюшинном пространстве между париетальной брюшиной и мышцами передней брюшной стенки. Синтетический имплантат фиксируется к тканям герниостеплером (с титановыми или монокриловыми рассасывающимися скобками). Кроме того возможно использование сеток, образующих физико-химическое сцепление с тканями или имеющих 3D структуру.

Техника TAPP относится к ненатяжным методам герниопластики. Во время операции помимо укрепления задней стенки пахового канала также закрываются другие слабые места грыжеобразования (бедренная грыжа и грыжа запирательного отверстия).

TEP – техника эндоскопической герниопластики является наиболее продвинутым и менее травматичным методом хирургического лечения паховых грыж.

Операция выполняется из 3 проколов передней брюшной стенки (10 мм, 5 мм, 5 мм), один из которых расположен в околопупочной, а два - в гипогастральной области. Во время этого способа операции задняя стенка пахового канала укрепляется за счет полимерного имплантата, который без входа в брюшную полость помещается в предбрюшинное пространство между париетальной брюшиной и мышцами передней брюшной стенки. В отличие от TAPP-техники синтетический имплантат не фиксируется к тканям герниостеплером. В отдельных клинических случаях также возможно использование сеток, образующих физико-химическое сцепление с тканями или имеющих 3D структуру.
Техника TEP является разновидностью ненатяжной герниопластики. Во время операции, как и при TAPP-технике оперативного вмешательства, выполняется не только укрепление задней стен и пахового канала, но и других рядом расположенных участков грыжеобразования (бедренная грыжа и грыжа запирательного отверстия).

 

Топография пахового канала, паховый промежуток, паховый треугольник. Складки и ямки передней брюшной стенки в нижнем отделе. Безнатяжная пластика пахового канала по Лихтенштейну, Трабукко. Особенности при врожденных и скользящих грыжах.

Паховый канал располагается над медиальной половиной паховой связки и имеет направление сверху вниз, снаружи внутрь и сзади кпереди. Длина его у мужчин 4-5 см, у женщин он несколько длиннее, но уже.

Паховый канал проецируется и паховой области переднебоковой брюшной стенки. Для определения проекции поверхностного и глубокого паховых колец используется паховый треугольник.

Сторонами пахового треугольника являются:

1) снизу — паховая связка;

2) сверху — горизонтальная линия, проведенная из точки на границе наружной и средней третей паховой связки к наружному краю прямой мышцы живота;

3) медиально — наружный край прямой мышцы живота.

Поверхностное кольцо пахового канала соответствует нижнемедиальному углу пахового треугольника и располагается вблизи tuberculum pubicum.

Внутреннее кольцо пахового канала определяется в верхпелатеральном углу пахового треугольника — в точке, расположенной ближе к spina iliaca anterior superior.

Таким образом, разрез, проведенный для вскрытия пахового канала при паховой грыже, должен проходить через медиальный и верхнелатеральные углы пахового треугольника (параллельно паховой связке и на один поперечник пальца выше нее в пределах пахового треугольника).

Паховый канал имеет четыре стенки и два отверстия.

Стенки:

® передняя стенка – образована апоневрозом наружной косой мышцы живота;

® задняя стенка – представлена поперечной фасцией, являющейся частью внутрибрюшной фасции;

в верхнемедиальном отделе поперечная фасция укрепляется волокнами внутренней косой и поперечной мышц, а также их объединенным сухожилием (паховый серп — соединительное сухожилие — s. lig. Henle), внизу поперечная фасция утолщается за счет соединительнотканных волокон, идущих параллельно паховой связке и известных как tractus iliopubicus (или связка Томсона), латеральный отдел задней стенки пахового канала укрепляется пучками сухожильных волокон, ограничивающих медиальный край глубокого пахового кольца – эти волокна в толще поперечной фасции расположены между латеральной и медиальной паховыми ямками и носят название межъямковой связки (lig. interfoveolaris – связка Гессельбаха);

® верхняя стенка – образована свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота, Нижние края этих мышц иногда сращены между собой и не разделяются;

® нижняя стенка – представляет собой подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота — паховую связку, паховая связка обычно имеет вид плотного блестящего, хорошо натянутого желобка

Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком. Его форма и размеры могут значительно варьировать.

Выделяют следующие крайние и приближающиеся к ним формы пахового промежутка: щелевидно-овальную и треугольную.

При щелевидно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2 см (узкий паховый канал), при треугольной (третьей стороной является наружный край прямой мышцы живота) – 2-3 см (широкий паховый канал). У женщин паховый промежуток меньше, чем у мужчин.

На задней стенке канала в паховый промежуток обычно проецируется медиальная паховая ямка. Чем больше размеры пахового промежутка, тем слабее укреплена задняя стенка пахового канала и тем больше анатомических предпосылок для образования паховой грыжи,

Щель в апоневрозе m. obliquus externus abdominis, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки, представляет собой наружное отверстие пахового канала (поверхностное паховое кольцо).

Поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis) ограничено волокнами расщепленного апоневроза наружной косой мышцы живота, образующими две ножки.

1. Латеральная ножка (crus lateralis) прикрепляется к лобко вому бугорку.

2. Медиальная ножка (crus mcdialis) направляется к лобковому симфизу.

Верхний край поверхностного пахового кольца укрепляется дугообразными и поперечными сухожильными волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота противоположной стороны (fibrae intercru rales).

Нижний край поверхностного пахового кольца представлен пучками волокон, образующимися в результате вплетения волокон паховой связки в апоневроз наружной косой мышцы живота — lig. reflexum (загнутая связка).

Через щель в crus mediale в подкожную клетчатку переднебоковой стенки живота может выходить ствол n. iliohypogastrici.

Размеры кольца таковы: ширина кольца у мужчин — от 1 до 4,5 см, у женщин – от 0,4 до 1,8 см.

Высота кольца у мужчин колеблется от 0,6 до 3,0 см, у женщин — от 0,4 до 1,8 см.

Размеры кольца у мужчин, как правило, больше, чем у женщин. Наружное отверстие охватывает семенной канатик или круглую связку матки не плотно и в норме пропускает копчик указательного пальца.

У лиц с узким тазом поверхностное паховое кольцо имеет форму вертикально ориентированного опала. У людей с широким тазом овал поверхностного пахового кольца чаще расположен горизонтально.

Глубокое паховое кольцо (внутреннее отверстие пахового канала) представляет собой воронкообразное отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семейной канатик или круглая связка матки. Семенной канатик и круглая связка матки не прободают фасцию, а инвагинируют ее. Внутрибрюшная фасция покрывает у мужчин как семенной канатик, так и яичко, образуя их общую влагалищную оболочку. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала составляет 0,8 см, ширина — 1,2 см; оно пропускает копчик указательного пальца. У женщин глубокое паховое кольцо несколько уже, но выше, чем у мужчин (0,6 х 1,4 см). На форму глубокого пахового кольца у женщин влияет функция круглой связки матки, которая, удерживая этот орган, растягивает паховое кольцо. Размеры глубокого пахового кольца у мужчин с возрастом увеличиваются.

Латерально и снизу глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, с медиальной стороны – межъямковая связка (lig. interfoveolare s. Hesselbachii).

Содержимым пахового канала являются семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. С латеральной стороны вдоль семенного канатика и круглой связки матки проходят нервы: сверху — подвздошно паховый и ramus genitalis бедренно-полового нерва, снизу — n. spermaticus externus.

Выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной стенки под кожу называется грыжей. Выходящие за пределы брюшной стенки внутренности при этом обязательно выпячивают париетальную брюшину, образующую грыжевой мешок.

Если грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости через глубокое паховое кольцо, проходит далее в паховом канале и выходит под кожу через поверхностное паховое кольцо, то такая грыжа называется косой. При истончении межъямковой связки внутреннее кольцо расширяется в медиальную сторону, и его медиальный край совпадает с проекцией поверхностного кольца. При таких изменениях формируется так называемая косая паховая грыжа с выпрямленным каналом.

Если грыжа выходит через медиальную паховую ямку, разрушая заднюю стенку пахового канала (fascia endoabdominalis), а затем появляется в подкожной жировой клетчатке через поверхностное паховое кольцо, то такая грыжа называется прямой.

Способы пластики при грыжах различной локализации.

Классификация операций по поводу паховых грыж:
[А] Безнатяжные способы

· Способ Лихтенштейна. Пластика пахового канала полипропиленовой сеткой.

· Способ Трабукко. Лапароскопическая пластика задней стенки пахового канала сеткой. Канатик пропускается через отверстие в сетке.

[Б] Натяжные способы
(Б1) Способы пластики передней стенки пахового канала. Чаще выполняются при косых паховых грыжах. Общим недостатком всех операций данной группы является сдавление семенного канатика и риск атрофии яичка.

· Способ Жирар а. Первым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке впереди семенного канатика. Вторым рядом швов натягивают верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. Третьим рядом швов подшивают нижний край апоневроза наружной косой мышцы внахлест предыдущего.

· Способ Жирара-Спасокукоцкого. Модификация С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца и поперечная подтягиваются к паховой связке вместе, одним рядом швов.

· Способ Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского. Суть швов Кимбаровского в том, что после прошивания верхнего края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц в шов подхватывают еще раз апоневроз наружной косой мышцы, после чего прошивают паховую связку. Способ позволяет укрепить переднюю стенку пахового промежутка в большей степени, чем при предыдущем способе.

· Способ Мартынова. Двумя рядами швов внахлест ушиваются верхний и нижний рассеченные края апоневроза наружной косой мышцы. Применяется у детей.

· Способ Ру. Сшиваются ножки апоневроза наружной косой мышцы над местом выхода семенного канатика из пахового промежутка. Применяется у детей.

· Способ Дюамеля. Пластика не выполняется. После операции апоневроз наружной косой мышцы ушивают край в край.

(Б2) Способы пластики задней стенки пахового канала. Выполняются при прямых паховых грыжах или при косых у молодых больных.

· Способ Бассини. Первым рядом швов внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика, а апоневроз наружной косой мышцы сшивают вторым внахлест впереди него.

· Способ Andrews – I. Первым рядом швов верхний край наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика, а нижний край апоневроза впереди внахлест.

· Способ Andrews – II. В первый ряд швов помимо верхнего края наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц захватывают и f. transversaria.

· Способ Кукуджанова. К паховой связке подшивают и поперечную фасцию и волокна прямой мышцы живота.

(Б3) Способы пластики с ликвидацией пахового промежутка

· Способ Постемпского-Крымова. Вскрывают паховый промежуток. В области внутреннего отверстия пахового канала надсекают его заднюю стенку вверх и вбок. В полученный разрез в мышцах перемещают семенной канатик, а исходное отверстие ушивают. Далее семенной канатик помещают под кожей впереди апоневроза наружной косой мышцы. Паховый канал ушивают.

· Способ Шолдиса. Семенной канатик помещают в предбрюшинную клетчатку позади поперечной фасции. Паховый канал ушивают.

При скользящих грыжах – кисетный шов на шейку грыжевого мешка.

При врожденной грыже – дополнительная операция Винкольмана или Бергмана.

По Лихтенштейну:

Операция Лихтенштейна при паховой грыже представляет собой так называемый золотой стандарт ненатяжной герниопластики. Она проводится с применением сетчатого импланта, с помощью которого укрепляются ослабленные ткани в области грыжевых ворот. Таким образом, удается закрыть щель в тканях, через которую выпадает грыжевой мешок.

Техника пластики по Лихтенштейну предполагает использование эндопротеза в виде участка сетки, выполненной из полимеров или композитных материалов. Самые современные импланты через некоторое время после их установки частично или полностью рассасываются в организме. Состав их таков, что они воздействуют на окружающие ткани и стимулируют их регенерационные свойства. В большинстве случаев окончательным результатом операции можно считать укрепление тканей в области бывшей грыжи и отсутствие рецидивов.

Ход операции по Лихтенштейну предполагает выполнение небольшого разреза кожи в области паха. Далее – рассечение апоневроза наружной косой мышцы, который отделяют от семенного канатика. Выделяется грыжевой мешок, который помещают на естественное место вглубь брюшной полости. При пахово-мошоночной грыже необходимо прошить грыжевой мешок у основания, перевязать его и частично подвергнуть иссечению.

Следующий этап – пластика грыжевых ворот, а именно, накладывание сетки. Для этого вырезается заплата необходимого размера. При паховых грыжах средний размер готового участка импланта примерно 6X10 см. Для закрепления сетки используют нити такого же состава. Фиксация импланта начинается с лобкового бугорка. Если все выполнено качественно и правильно с захватом верхней лобковой связки, то вся пластика пахового канала по Лихтенштейну, как правило, проходит успешно. Далее выполняется фиксация к паховой связке и сбоку глубокого пахового кольца. Для проведения семенного канатика в сетке делается небольшой разрез.

Важный показатель качественно выполненной фиксации импланта – сморщивание сетки после завершения работы. Это значит, что пластика выполнена без натяжения, что обеспечивает хорошую поддержку тканям.

Последний этап – ушивание апоневроза и выполнение косметического шва.

По Трабукко:

Под местным обезболиванием.

После обработки операционного поля подкожно с целью обе­зболивания вводят 30-40 мл указанного выше раствора анестетиков, экспозиция 15-20 минут.

Кожный разрез длиной 5-6 см – от бугорка лобковой кости и идет параллельно и выше паховой связки. Под апоневроз наружной косой мышцы вводят еще 20-30 мл раствора анестетиков, затем он рассекается по ходу волокон. Семенной канатик мобилизуют и отводят в сторону.

При обнаружении косой паховой грыжи, по возможности не вскрывая грыжевой мешок, остро выделяют его от элементов канатика до шейки. Грыжевой мешок погружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссечения. В случае выявления липомы семенного канатика ее необходимо удалить.

В проекции внутреннего пахового кольца тупо при помощи пальца или катетера Фолея создают предбрюшинное пространство, где размешают круглый жесткий полипро­пиленовый эндопротез (диаметром 5 см), предварительно наде­тый на семенной канатик. При этом хвосты сетки сшивают между собой полипропиленовым узловым швом.

Для того чтобы можно было свободно уложить второй эндо­протез на заднюю стенку пахового канала, выполняют резекцию кремастера. Несколькими рассасывающимися швами сужают с медиальной стороны внутреннее паховое кольцо. Жесткий по­липропиленовый эндопротез размерами 4,5x10 см раз­мещают на задней стенке пахового канала. В результате семенной канатик располагают над сеткой, а на уровне внутреннего па­хового кольца между ее хвостами, широким верхним и нижним узким, которые затем сшивают между собой узловым полипропи­леновым швом. Важно, чтобы медиальный край эндопротеза покрывал лобковую кость и ее бугорок на 1,5-2 см.

Таким образом, вся задняя стенка пахового канала укреплена сеткой, которую не фиксируют швами к окружающим тканям.

Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным нерассасываюшимся швом над эндопротезом и под семенным канатиком, который в резуль­тате располагается под кожей. Затем накладывают швы на под­кожную клетчатку и кожу.

В случае прямой паховой грыжи грыжевой мешок также по­гружают в брюшную полость без вскрытия, прошивания и иссе­чения. Растянутую поперечную фасцию ушивают непрерывным рассасывающимся погружным швом. В данной ситуации исполь­зуют только один жесткий полипропиленовый эндопротез – размерами 4,5x10 см, который укладывают на заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком по описанной выше методике.

Недостаток – рас­положение семенного канатика под кожей, которое нельзя назвать физиологичным. Тем не менее, такая его позиция по­зволяет надежнее укрепить медиальную часть задней стенки пахового канала, где чаше всего и образуются рецидивы, за счет формирования там прочного тройного слоя: поперечная фасция, эндопротез, апоневроз. Кроме этого на значительно меньшем протяжении элементы семенного канатика контакти­руют с имплантатом и тем самым практически не вовлекаются в спаечный процесс.

Особенностью бесшовной гсрниопластики по Трабукко является относительно безболевое течение послеоперационного периода. Это позволяет пациентам сразу после операции вставать и постепенно восстанавливать свою двигательную активность. Необходимости в введении наркотических анальгетиков не воз­никает. Таким образом, данное вмешательство можно выполнять амбулаторно.

Хирургическая анатомия паховых грыж. Косая паховая грыжа, этапы формирования, отличительные особенности. Врождённая паховая грыжа. Пластика передней стенки пахового канала у детей (по Дюамелю, Мартынову, Ру).

Косая грыжа:

® выходит через латеральную ямку

® опускается в мошонку

® расположена кнаружи от семенного канатика

® проходит в паховом канале

При развитии паховых грыж, когда грыжевое выпячивание появляется в области латеральной паховой ямки и проходит через внутреннее паховое кольцо рядом с семенным канатиком у мужчин (опускается в мошонку) или круглой связкой матки у женщин, образуется косая паховая грыжа.

В случае приобретённой косой паховой грыжи яичко расположено рядом с грыжевым мешком, но не в нём.

Приобретённая косая паховая грыжа возникает вследствие недостаточности задней стенки пахового канала:

- при расширении глубокого пахового кольца

- увеличении размеров пахового промежутка

Паховый промежуток образован снизу пупартовой связкой, сверху нижним кра­ем внутренней косой и поперечной мышцей и изнутри наружным краем влагалища прямой мышцы живота.

В развитии косой паховой грыжи существует несколько стадий:

- начинающаяся грыжа – проходит внутреннее паховое кольцо и определяется при введении пальца через наружное кольцо в паховом канале

- канальная грыжа, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного кольца

- полная косая паховая грыжа

- пахово-мошоночная грыжа

- гигантская грыжа

Анатомической предпосылкой образования врождённой косой паховой грыжи – отсутствие облитерации влагалищного листка брюшины при опускании яичка в мошонку.

Если полностью отсутствует облитерация, развивается полная косая паховая гры­жа (яичковая).

Врождённые грыжи в 30-35% случаев сопровождаются неопущением яичка в мо­шонку – крипторхизмом. Частичная облитерация влагалищного листка брюшины может сопровождаться также развитием водянки яичка или семенного канатика.

Пластика передней стенки пахового канала у детей:

Пластика по Дюамелю:

Неосложнённые паховые грыжи небольших размеров, не склонные к ущемлениям, оперируют планово в возрасте старше 2 лет. Грыжи больших размеров и грыжи, склонные к ущемлениям, оперируют после 6 мес. Французским хирургом П. Дюамелем для детской практики были предложены оригинальные методики паховой гер-ниотомии, хорошо себя зарекомендовавшие в силу этиотропности.

Существуют операции Дюамеля I и Дюамеля II.

Первую (Дюамеля I) выполняют детям до 1 года, у которых паховый канал короткий и его направление иное: паховый канал ориентирован скорее сзади наперёд, нежели от края к центру передней брюшной стенки. Операцию выполняют без вскрытия пахового канала: через наружное паховое кольцо тупо выделяют шейку грыжевого мешка (это влагалищный отросток брюшины), семенной канатик с элементами отделяют от него. Мешок у основания прошивают, перевязывают и отсекают.

Операцию Дюамеля II выполняют у детей старше года со вскрытием пахового канала над внутренним паховым кольцом. Таким образом, оперативное лечение паховых грыж у детей направлено на прекращение сообщения с брюшной полостью по влагалищному отростку. Пластика передней стенки пахового канала (дупликатура по Краснобаеву или по Мартынову) показана при пороках его развития (врождённое разволокнение) и у детей старшего возраста. В настоящее время появились методики лапароскопического лечения паховых грыж у детей. Они не лишены осложнений, а целесообразность их использования представляется спорной.

При оперативном лечении ущемлённой паховой грыжи нужно вскрыть грыжевой мешок, рассечь ущемляющее кольцо (обычно это наружное паховое кольцо) и, удерживая кишечную петлю, оценить её жизнеспособность.

Основные признаки жизнеспособности:

• цвет;

• самостоятельная перистальтика;

• отзывчивость на тактильное воздействие;

• пульсация сосудов брыжейки.

Если у хирурга возникают сомнения в жизнеспособности кишечной петли, выполняют мероприятия, направленные на её реанимацию: петлю согревают, увлажняют в течение 15-20 мин, в брыжейку вводят тёплый 0,25% раствор прокаина с гепарином натрия. Если вышеназванные признаки восстанавливаются, то петлю кишечника погружают в брюшную полость, после чего выполняют операцию типа Дюамель II. Если констатируют некроз кишечника, то выполняют резекцию некротизированного участка с наложением анастомоза конец в конец.

Пластика по Мартынову:

Классический вариант использования дупликатуры.

Оперативный доступ: разрез параллельно паховой связке на один поперечник пальца выше нее.

Оперативный прием. При этой методике создается дупликатура за счет подшивания верхнего края рассеченного по ходу пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы.

Пластика по Ру-Краснобаева (Ру-Герцена):

Оперативный доступ: разрез в паховой области по биссектрисе угла между паховой связкой и наружным краем прямой мышцы живота.

Оперативный прием. Наложение узловых или П-образных швов на апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), начиная от поверхностного кольца.

Первым швом сближают наружную и внутреннюю ножки апоневроза, следя за тем, чтобы не вызвать сдавление семенного канатика. Последующими швами образуют складку (дупликатуру), способствуя наружной косой мышце по всей длине канала. Эти швы суживают канал и укрепляют переднюю стенку.