Доступ к наружной сонной артерии (в сонном треугольнике) и ее перевязка

Показания: кровотечение в челюстно-лицевом отделе при невозможности наложения лигатур в ране (размозжение тканей, вторичное кровотечение в нагноившейся ране и др.); предупреждение обильного кровотечения при расширенных онкологических операциях в челюстно-лнцевой области (например, перед резекцией верхней челюсти).

Положение больного: на спине, голова повернута в противоположную операции сторону. Под лопатки необходимо подложить валик. При этом общая сонная артерия смещается кпереди и выходит из-под медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Оперативный доступ. Доступ проводится по проекционной линии обшей сонной артерии (вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) в пределах сонного треугольника (такой подход к артерии обусловлен меньшим количеством слоев, так как в этом треугольнике отсутствует третья фасция и имеюте хорошие интраоперационные ориентиры).

Проекционную линию проводят:

- справа – от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключнчному суставу,

- слева – от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к середине расстояния между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разрез выполняют от уровня угла нижней челюсти до нижнего края щитовидного хряща.

Последовательно рассекают:

* кожу

* подкожную жировую клетчатку

* первую фасцию с m. platysma

* переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Мышца отводится кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и париетальный листок четвертой фасции, образующий влагалище сосудисто-нервного пучка. Внутреннюю яремную вену следует отодвинуть в латеральном направлении.

При выделении артерии необходимо помнить, что между внутренней яремной веной и общей сонной артерией находится блуждающий нерв.

У верхнего угла раны кпереди от сосудисто-нервного пучка в горизонтальном направлении проходит подъязычный нерв и расположенная ниже на передней поверхности общей сонной артерии нисходящая часть шейной петли. Начальный отдел наружной сонной артерии часто прикрыт венозным сплетением. Бифуркация общей сонной артерии, как правило, находится на уровне верхнего края щитовидного хряща.

Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:

• по положению: топография артерий «обратна» названию; наружная сонная артерия располагается кнутри, а внутренняя сонная артерия – кнаружи;

• по наличию отходящих от наружной сонной артерии ветвей (верхняя щитовидная, язычная, лицевая, аа. occipitalis, auricularis posterior, pharyngea ascendens). Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не отдает;

• по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного пережатия одной из сонных артерий выше бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация указанных артерий исчезнет, если пережата внутренняя сонная артерия, то пульсация сохранится.

Участок наружной сонной артерии в границах trigonum caroticum спереди прикрыт лицевой веной, впадающей на этом уровне во внутреннюю яремную вену. Длина наружной сонной артерии и расположение отходящих от нее ветвей зависят от уровня расположения бифуркации a. carotis communis.

Оперативный прием.

С учетом приведенных факторов следует соблюдать осторожность при выделении начального отдела наружной артерии. На расстоянии не менее 1,5-2 см выше уровня бифуркации производится по общим правилам наложение лигатур и пересечение артерии.

Иногда, как указывалось ранее, эта артерияможет отходить непосредственно от от бифуркации или от общей сонной артерии. В этих случаях чрезмерно низкое расположение лигатуры может привести к формированию внутрисосудистого тромба у бифуркации общей сонной артерии и развитию тяжелых осложнений, связанных с нарушением мозгового кровообращения.

Внутренняя сонная артерия в шейном отделе проходит до наружного отверстия ее канала в основании черепа в заднем отделе парафарингеального пространства. Это пространство отделено от позадиглоточной клетчатки глоточно-позвоночным боковым фасциальным узлом, а от переднего отдела окологлоточного пространства – мышцами, начинающимися от шиловидного отростка (mm. styloglossus, venter posterior m. digastrici) и связывающей их фасции.