Вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Показания:

1) хронические гаймориты, не поддающиеся консервативной терапии;

2) инородные тела (в том числе корни зубов);

3) механические повреждения стенок пазухи;

4) доброкачественные опухоли.

Верхнечелюстная пазуха может быть вскрыта двумя способами:

• через нижний носовой ход;

• через клыковую ямку (внутриротовом доступе).

Выполняемая с помощью внутри ротового доступа трепанация верхнечелюстной пазухи Caldwell-Luc состоит из нескольких этапов.

1. Рассечение мягких тканей (слизистой оболочки, подслизистого слоя и надкостницы) но переходной г кладке от уровня первого маляра до уровня бокового резца.

2. Отделение распатором Фарабефа oт поверхности клыковой ямки надкостницы вместе надкостницы вместе с мягкими тканями кверху не доходя до уровня нодглазничного отверстия (это позволяеи бежать повреждения n. infraorbitalis).

3. Вскрытие (трепанации) с помощью стамески В.И. Воячека или шаровидного бора передней стенки верхнечелюстной пазухи:

♦ вскрытие всегда следует начинать у места отхождения скулового отростка верхней челюсти, что позволяет попасть в пазуху во всех случаях;

♦ проделанное отверстие расширяют до размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи (обычно до диаметра 1,5 см).

4. Через проделанное отверстие производят необходимые манипуляции внутри пазухи:

♦ с помощью пинцета извлекают инородные тела;

♦ острой костной ложечкой удаляют полипы, патологически измененную слизистую оболочку (следует избегать обнажения корней зубов);

♦ гнойное содержимое и кровь извлекают с помощью отсасывающего аппарата.

5. Санация верхнечелюстной пазухи раствором антисептика.

6. Для лучшего оттока отделяемого соединяют просвет верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом:

♦ прямым долотом вырубают участок кости 2,0 х 1,5 см медиальной стенки верхнечелюстной пазухи в проекции переднею отдела нижнего носовою хода. Основание отверстия обязательно должно быть на уровне дна пазухи;

♦ со стороны нижнего носового хода скальпелем в проекции проделанного отверстия выкраивают П-образный лоскут с нижней питающей ножкой. Лоскут укладывают на дно пазухи.

7. Конец марлевого тампона, уложенного в виде «гармошки» в верхнечелюстную пазуху, выводят наружу через сформированное отверстие и нижний носовой ход.

8. Рану слизистой оболочки ушивают рассасывающимся материалом.

Кровоснабжение, чувствительная и моторная иннервация в лицевом отделе черепа. Блокада ветвей тройничного нерва внутри- и внеротовыми способами. Гемостаз при кровотечениях из челюстно-лицевой области — перевязка лицевой, язычной, наружной сонной артерий.

Основным источником артериального кровоснабжения области лица является наружная сонная артерия и ее ветви.

- Язычная артерия начинается от основного ствола на уровне большого рога подьязычной кости, скрывается под краем m. hyoglosus и входит в толщу мышц языка, отдавая веточку к подьязычной кости. В области шеи в подчелюстной ямке артерия находится в дне треугольника Пирогова, где может быть обнаружена и перевязана. Треугольник образован задним брюшком двубрюшной мышцы, задним краем m. mylobyoiaeus и подьязычным нервом (n. hypoglossus XII).

- Лицевая (наружная верхнечелюстная) артерия начинается от основного ствола на уровне угла нижней челюсти, следует вдоль края ее. У переднего края m. masseter в этом направлении отходит a. submentalis, а основной ствол артерии перегибается через край нижней челюсти, входя тем самым в область лица, и следует к внутренним углам глаз пол названием a. angularis. Лицевая артерия пересекает верхний зубной ряд на уровне 1 моляра, здесь она отдает мощные ветви — аа. labiales superior et inferior. Концевые отделы сосуда анастомозируют с системой а. ophthalmica (a. caroris interna) в глубине глазницы. Выделить артерию можно у места ее отхождения от наружной сонной артерии или на крае нижней челюсти впереди лиссетера.

- Верхнечелюстная(внутренняя верхнечелюстная) артерия является одной из двух (вместе с наружной височной) концевых ветвей наружной сонной артерии. Сосуд начинается на уровне шейки нижней челюсти, идет между последней и клиновидно-нижнечелюстной связкой. Далее артерия внедряется между височной и наружной крыловидной мышцами (иногда проходит в толще последней) и следует в крыловидно-небную ямку, где и заканчивается терминальными ветвями.

Все ветви a. maxillaris.можно разделить на три группы.

а) Артерии, возникающие возле шейки суставного отростка.

A. auricularis profunda. Снабжает кровью наружное ухо и капсулу височно-нижнечелюстного сустава

A. tympanica. Снабжает кровью органы среднего уха.

A. al ve ola ri s inferior (mandibular i s). От места начала следует вперед и вниз, входя в нижнечелюстной канал. Пронизывая всю нижнюю челюсть, выходит через наружное отверстие канала в виде a. mentalis. Отдает ветви к зубам нижней челюсти. Перед входом в канал, отдает a. mylohyoidea к одноименной мышце и переднему брюшку двубрюшной.

A. men in gea media. По медиальной поверхности наружной крыловидной  мышцы через остистое отверстие входит а полость черепа, где снабжает кровью часть внутреннего уха и твердую мозговую оболочку.

b) Мышечные ветви.

A. masseterica. Через вырезку нижней челюсти следует к одноименной  мышце

Rr. pter y goidei. Направляются к одноименным мышцам, повреждаются редко.

Аа. temporales profandae anterior et posterior. Восходят в толще одноименной мышцы.

A. buccinato ri a. Следует вперед и вниз по передней поверхности одноименной мышцы.

c) Концевые ветви.

A. alveolaris superior posterior. Начинается до входа материнского ствола в крылонебную ямку. Через одноилленное отверстие на наружной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти входит в тело последней и питает верхние задние зубы.

A. infraorbitali s. Через нижнеглазничную щель входит в полость глазницы, ложится на ее нижнюю стенку, где вместе с подглазничным нервом входит в одноименное отверстие. По ходу подглазничного канала артерия отдает передние и средние верхние луночковые артерии. Сосуд заканчивается концевыми веточками в мягких тканях fossa canina.

A. palatina descende ns. Отдав маленькую артерию крыловидного канала к Евстахиевой трубе, артерия спускается по крылонебному каналу и делится на несколько небных артерий.

A. s p h enopala ti na. Проходит через одноименное отверстие на боковой стенке носа, где дает задние носовые артерии и веточку к перегородке носа. Поверхностная височная артерия является другой концезой ветвью наружной сонной артерии, непосредственно продолжая ее ход. На уровне височно-нижнечелюстного сустава под сосцевидный отросток отдает затылочную артерию. Далее, проходя кпереди от наружного слухового прохода под тканями наружного уха, артерия отдает кпереди поперечную артерию лица, следующую по нижнему ребру скуловой дуги к мягким тканям височной ямки; кзади — заднюю ушную артерию. Располагаясь в височной ямке, артерия отдает кзади среднюю височную артерию, после чего раздваивается на концевые ветви — лобную и теменную.

Кроме перечисленных артерий в кровоснабжение мягких тканей надглазничной области определенный вклад вносят артерии системы внутренней сонной артерии — лобная и надглазничная артерии из а. ophthalmica.

Чувствительная иннервация на лице обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus, V пара):

- n. ophthalmicus (I ветвь);

- n. maxillaris (II ветвь);

- n. mandibularis (III ветвь).

Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии:

- foramen (или incisura) supraorbitalis для n. supraorbitalis из I ветви тройничного нерва (блокада надглазничного нерва показана на видео);

- foramen infraorbitale для п. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва;

- foramen mentale для n. mentalis из III ветви тройничного нерва.

Мимическую мускулатуру иннервируют ветви лицевого нерва, n. facialis (VII пара), жевательную — III ветвь тройничного нерва, n. mandibularis.