Критические уровни прекращения кровотока магистральных артерий верхних конечностей

Неблагоприятным уровнем перевязки артериальных стволов на верхней конечности является:

- конечный отдел подмышечной артерии после отхождения подлопаточной артерии (2);

- начальный участок плечевой артерии до отхождения глубокой артерии плеча (2).

Перевязка подмышечной артерии являются безопасными и не сопровождаются развитием острой ишемии конечности:

- выше уровня отхождения подлопаточной и плечевой (1) артерий;

- ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней коллатеральной локтевой артерии (4).

Уровень перевязки плечевой артерии – ниже отхождения глубокой артерии плеча (3) – допустим, но он менее безопасен, чем четвертый уровень. Изолированная перевязка любой другой магистральной артерии руки, как правило, не угрожает развитием декомпенсации кровообращения в дистальных отделах верхней конечности.

Проводниковая анестезия

Блокада локтевого нерва

Локтевой нерв, переходя на кисть, проходит по лучевому краю гороховидной кости. В этом месте производят вкол иглы перпендикулярно коже. На глубине 0,5-0,7 см игла блокирует нерв, вызывая парестезию IV-V пальцев. Вводят 4-5 мл раствора анестетического вещества.

Блокада лучевого нерва

В чувствительной иннервации кисти принимает участие только поверхностная ветвь лучевого нерва. В верхних 2/3 предплечья эта ветвь проходит по ладонной его поверхности в сопровождении лучевой артерии. На уровне лучезапястной складки веточки переходят на тыл кисти. Блокаду ветвей лучевого нерва производят в лучевой ложбинке («табакерке») на уровне проксимальной складки запястья путем поперечной подкожной инфильтрации 5-7 мл анестетического раствора. Протяженность инфильтрационной «браслетки» – 3-3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны до длинного разгибателя большого пальца – с другой.

Блокада срединного нерва

Срединный нерв проходит по передней стороне предплечья – между поверхностными и глубокими сгибателями пальцев. На некотором протяжении нерв прикрыт только тонким сухожилием длинной ладонной мышцы. Ориентир – сухожилие длинной ладонной мышцы, сквозь которое и вводят иглу на уровне лучезапястной складки. В некоторых случаях сухожилие длинной ладонной мышцы прощупать не удается. Более постоянный ориентир – бугорок большой трапециевидной кости. По локтевому краю этого бугорка проходит срединный нерв. Бугорок многогранной кости хорошо прощупывается под кожей даже у очень тучных людей. По локтевому краю этого бугорка на уровне лучезапястной складки делают укол на глубину 0,5-0,7 см. Обычно появляется парестезия в области I-III пальцев.

Топография кисти. Фасциальные ложа и клетчаточные пространства. Принципы выполнения разрезов на кисти, зона Канавела. Флегмоны кисти – классификация, происхождение, пути распространения гноя, оперативное лечение, опасности. Анестезия на кисти.

Отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости.

Кисть состоит из области запястья, пястья и пальцев.

Ладонная поверхность.

При осмотре кожи ладонной поверхности определяется ряд кожных складок, являющихся проекционными линиями важных анатомических образовании.

• Латерально от пальпируемой в основании hypothenar гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок.

• Средняя поперечная кожная складка запястья – проекционная линия лучезапястного сустава.

• Ладонная впадина соответствует расположению aponeurosis palmaris.

• Кожная складка, ограничивающая thenar, - проекционная линия наружной межмышечной перегородки. Проксимальная часть (длиной в два поперечных пальца) этой линии называется запретной зоной Канавела. На этом участке от срединного нерва отходят двигательные ветви к мышцам тенара. Разрез, проведенный через запретную зону, может повредить их, в результате чего функция кисти будет значительно нарушена.

• В области кисти, на уровне головок пястных костей, между ними находятся 3 возвышения – подушечки, особенно хорошо заметные при сведенных пальцах, соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. От продольных волокон ладонного апоневроза, ограничивающих эти отверстия, и ligg. metacarpea transversa profunda, расположенных на головках пястных костей, идут вертикальные сухожильные перегородки. Продолжаясь под апоневроз, они образуют межпястные каналы, в которых находятся червеобразные мышцы. Каналы червеобразных мыши и комиссуральные отверстия могут служить путем распространения гнойного процесса с тыла на различные этажи ладонной поверхности кисти.

• Дистальные концы синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев находятся на уровне основания концевых фаланг.

Кожа на ладонной поверхности кисти толстая, малоподвижная.

Поверхностная фасция тяжами вплетается в кожу и апоневроз, придавая подкожной клетчатке ячеистое строение. В области фаланг тяжи поверхностной фасции вплетаются в надкостницу или сухожильное влагалище – такое строение клетчатки не дает возможности гнойному процессу распространяться вширь. Поэтому на ладонной поверхности кисти гнойные процессы распространяются преимущественно вглубь.

От ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальных межмышечных перегородки – латеральная и медиальная.

Septum intermuscuiare lateral e направляется вначале вертикально вглубь, а затем принимает горизонтальное направление и прикрепляется к III пястной кости.

Septum intermuscular e mediale прикрепляется к V пястной кости.

При этом в области ладони образуется три фасциальных ложа:

· Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией и I пястной костью, медиально – латеральной межмышечной перегородкой, латерально – местом прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В проксимальном направлении латеральное ложе сообщается с глубоким клетчаточным пространством переднего фасциального ложа предплечья (Пирогова-Парона). Медиальный отдел ложа занимает клетчаточная щель.

· Медиальное ложе (hvpothenar) ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющейся к V пясткой кости, сзади – V пястной костью, латерально – медиальной межмышечной перегородкой. Клетчаточная щель прилежит к медиальной межмышечной перегородке.

· Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади – глубокой фасцией, латерально и медиально – соответствующими межмышечными перегородками. Располагающиеся в срединном ложе сухожилия II - IV пальwев делят его на две клетчаточных щели – поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В подапоневротической шели располагается поверхностная ладонная дуга, образованная a. ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis. В подсухожильном клетчаточном пространстве расположена глубокая ладонная дуга, образованная из a. radialis и ramus profundus a. ulnaris. Первая проходит через межпястный промежуток из «анатомической табакерки». Глубокая клетчаточная шель проксимально сообщается с запястным каналом и глубоким клетчаточным пространством Пирогова – Парона, дистально - по ходу червеобразных мышц – с подкожной клетчаткой тыла пальцев, вдоль хода артерий с подапоневротическим пространством.

Сухожилия сгибателей пальцев покрыты синовиальной оболочкой. В запястном канале сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевой синовиальный мешок, слепо заканчивающийся в пространстве Пирогова. Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в локтевом синовиальном мешке. Вдоль сухожилия сгибателя V пальца локтевой мешок переходит в синовиальное влагалище этого пальца. В 10% случаев локтевой и лучевой мешок сообщаются, что создает анатомическую основу для развития U-образной флегмоны кисти при воспалении одного из них. Именно потому для взятия периферической крови на анализ никогда не используют мизинец.

В некоторых случаях сухожильные влагалища сообщаются с полостью лучезапястного сустава. При этом гнойное воспаление их может переходить в полость сустава.

Тыл кисти.

Кожа тонкая, содержит волосяные мешочки и сальные железы – источник развития фурункулов. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой.

Подкожная клетчатка рыхлая, легко может отекать.

Собственная фасция хорошо выражена. Утолщаясь на уровне лучезапястного сустава, образует retinaculum extensorum. Отходящие от последнего к костям запястья фасциальные перегородки делят пространство под retinaculum extensorum на 6 костно-фиброзных каналов. На тыле кисти имеется одно фасциальное ложе.

Две межмышечных перегородки прикрепляются ко II-V пястным костям.

Флегмоны кисти

Причины: бытовые, производственные травмы пальцев.

Это вызывает гнойный процесс пальца – панариций – кожный, подкожный, паронихия, подногтевой, суставный, костный, сухожильный, пандактилит, фурункул/карбункул тыла кисти.

На кисти различают следующие виды флегмон:

* флегмона возвышения I пальца

* флегмона возвышения V пальца

* подапоневротическая (поверхностная) флегмона срединного фасциального ложа

* глубокая (подсухожильная) флегмона срединного фасциального ложа

* комиссуральная флегмона

* перекрестная (U-образная) флегмона

* межпальцевая флегмона

* подкожная флегмона тыльной поверхности

* подапоневротическая флегмона тыльной поверхности

Флегмоны наружного фасциального ложа вскрываются разрезом латеральнее наружной межмышечной перегородки. Разрез не должен проходит через зону Канавела – два поперечных пальца дистальнее проекционной линии лучезапястного сустава, т.к. там расположены ветви срединного нерва, повреждение которых крайне нежелательно.

Флегмоны медиального ложа вскрываются разрезом кнутри от медиальной межмышечной перегородки с учетом запретной зоны.

Гнойники межпальцевого промежутка вскрываются по межпальцевой складке.

Флегмоны срединного фасциального ложа вскрываются разрезом в промежутке между III- IV пястными костями до пересечения второй кожной складки ладони. Вести разрез дистальнее опасно, т.к. можно повредить межфасциальные перегородки и сосуды, выходящие через комиссуральные отверстия.

Проводниковая анестезия см. предыдущий вопрос.