Топография ягодичной области. Блокада седалищного нерва – показания, техника выполнения. Особенности остановки кровотечения при ранениях ягодичной области.

Границы:

* сверху – подвздошный гребень;

* снизу – ягодичная складка;

* медиально – крестец и копчик;

* латерально – линия, проведенная от верхней передней ости подвздошной кости к большому вертелу.

Кожа плотная, подкожная клетчатка хорошо выражена

Поверхностная фасция множеством соединительно-тканных волокон разделяет подкожную клетчатку и вплетается в кожу.

В подкожной клетчатке располагаются верхние, средние и нижние нервы.

Собственная фасция, fascia glutea, распространяется на всю область. Вверху переходит в fascia lumbodorsalis, внизу и кнаружи – продолжается в fascia lata. Представлена двумя листками – поверхностным и глубоким. Фасциальные листки соприкасаются с тремя слоями мышц ягодичной области.

1-й слой – большая и средняя ягодичные мышцы.

2-й слой – грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра.

3-й слой – малая ягодичная и наружная запирательная мышцы.

Поверхностный листок образует фасциальный футляр для мышц первого слоя. Под большой ягодичной мышцей расположено подъягодичное пространство. Между средней и малой ягодичными мышцами расположена глубокая клетчаточная щель – межъягодичное пространство.

Глубокий листок располагается под большой ягодичной мышцей. Образует влагалища для большой и средней ягодичных мышц.

Грушевидная мышца от передней поверхности крестца направляется к большому вертелу через большое седалищное отверстие, принимая участие в формировании над- и подгрушевидных щелей.

Надгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme:

- вверху – нижний край средней ягодичной мышцы;

- внизу – верхний край грушевидной мышцы.

Содержимое – верхние ягодичные сосуды и нерв.

Подгрушевидное отверстие, foramen infrapiriforme:

- вверху – нижний край грушевидной мышцы;

- внизу – верхний край крестцово-остистой связки.

Содержимое – нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв.

Блокада седалищного нерва

Показанием для блокады являются диагностические и лечебные пособия на нижней конечности.

При блокаде седалищного нерва задним доступом внешним ориентиром служит задняя поверхность гребня подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Вкол иглы производится на 2-3 см ниже середины линии, соединяющей заднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Иглу вводят вертикально на глубину до 8-10 см до соприкосновения с седалищной костью, доза анестетика 20-3- мл раствора лидокаина или новокаина.

При переднем доступе ориентиром служат паховая связка и большой вертел бедренной кости. Вкол иглы в точке пересечения линии, проведенной от границы внутренней и средней трети паховой связки с линией, проведенной на уровне большого вертела. Длинную иглу (10 см) проводят в направлении к передней поверхности бедренной кости, до соприкосновения с ней. Затем меняют направление иглы, проводя её на глубину 5 см, медиальнее бедренной кости до контакта с ней. Вводят до 30 мл анестетика (лидокаин, новокаин).

Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.

Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову. Раненый укладывается на здоровый бок с валиком под поясничной областью. Хирургу удобнее манипулировать, стоя со стороны спины раненого. Дугообразный разрез кожи производится от точки в 4-5 см ниже конца XI ребра до края прямой мышцы живота. Послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы, разводятся (при крайне важности рассекаются) внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Рассекается поперечная фасция и отслаивается брюшинный мешок вместе с мочеточником кнутри и кверху. По внутреннему краю поясничной мышцы отыскивается общая подвздошная артерия, берется на турникет, что обеспечивает выход на место отхождения внутренней подвздошной артерии, которая выделяется, перевязывается двойными лигатурами и пересекается.

После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.