Пластика кожным лоскутом на питающей ножке

Различают виды этой пластики: итальянский метод, индийский метод, метод В. П. Филатова.

Итальянский метод пластики

Итальянский метод пластики заключается в одновременной заготовке лоскута на ножке и перемещения его к месту дефекта кожи. Лоскут берут в таких областях те­ла, которые можно перемещать на большое расстояние, например, на руках или ногах.

Выкраивают лоскут обычно на плече или голени и подводят к месту дефекта. При этом следует избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута, а так­же не создавать тяжелого для больного вынужденного положения.

Лоскут берут во всю толщу кожи, рану на этом месте не зашивают, а прикрыва­ют стерильными салфетками. Наличие раны после выкраивания лоскута (на до­норском участке) ограничивает возможности пересаживать большие транспланта­ты этим способом. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки больше чем в 2 раза.

Из-за длительного положения больного в вынужденной и часто неудобной по­зе итальянский метод пересадки кожи применяют редко. Разработанная методика перемещения филатовского лоскута на ножке устраняет эти неудобства и дает бо­лее жизнеспособный трансплантат.

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом на постоянной питающей ножке (индийская пластика)

Индийская пластика заключается в формировании в соседней с раной области кожного лоскута на постоянной питающей ножке и перемещении его в зону раневого дефекта. Данный способ является старейшей пластической операцией, подробно описанной еще в древне-индийских медицинских трактатах, где приводится в частности оперативная техника восстановления носа перемещенным кожным лоскутом со лба. С тех пор описанный способ, модифицируясь и совершенствуясь, получил широкое распространение в восстановительной и реконструктивной хирургии и сохранил за собой название «индийского». Сегодня актуальность восстановления носа в значительной степени утрачена, однако принцип, заложенный в индийской пластике, получил развитие и совершенствование и с успехом применяется для закрытия раневых дефектов в различных областях тела. Лоскут на постоянной питающей сосудистой ножке, выкроенный в близлежащих к ране областях, дает хорошие косметические и функциональные результаты, так как он сравним по своей структуре, толщине и особенностям кровоснабжения с утраченными тканями в зоне раневого дефекта. Так, данный метод кожной пластики с успехом применяется при лечении пролежней у пациентов после спинальной травмы. Однако применение данного способа кожной пластики не всегда возможно по причине ограниченности пластических резервов кожи.

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

Этот метод пластики заключается в предварительной подготовке длинного сте­бельчатого кожного лоскута, имеющего две питающие ножки, который после за­живления раны и соответствующей тренировки подшивают одним концом к месту дефекта кожи.

Под местной новокаиновой анестезией двумя параллельными разрезами, не­сколько расходящимися на концах, выкраивают кожную ленту необходимой дли­ны и ширины. Величина кожной ленты может быть различной: от 5 до 10 см в ши­рину и от 5 до 40 см в длину. Наиболее удобное место для образования стебля — пе­редняя брюшная стенка.

Длина и ширина кожной ленты зависят от места взятия лоскута, толщины под­кожного жира, способа перенесения стебля к дефекту и потребности в пластичес­ком материале. Допустимое соотношение между длиной и шириной кожного лос­кута определяется необходимостью сшить края кожи после выделения лоскута и образовать трансплантат в виде длинной трубки.

Во время отслойки кожной ленты следят, чтобы толщина ее на всем протяжении была одинаковой. В лоскут входят все слои кожи с жировой клетчаткой и по­верхностной фасцией.

Когда кожный лоскут выкроен, тщательно останавливают кровотечение и при­ступают к сшиванию его краев в виде трубки. Чтобы сшивание произо­шло без натяжения, удаляют из лоскута излишки жировой ткани. Для удобства на­ложения швов кожную ленту слегка пе­рекручивают, после чего становится видна ее раневая поверхность.

Перед сшиванием стебель необходи­мо поднять на тупых крючках кверху.

Накладывают швы из тонкого шелка или капрона как можно ближе к краям трансплантата. Обращают внимание на то, чтобы последние швы по краям кож­ной трубки не вызывали сдавления. После зашивания стебля приступают к сшива­нию кожи под ним. Затем ушивают треугольники на месте перехода с материнской почвы на стебель. Эти места следует тщательно зашивать, чтобы не нарушить гер­метизации раны. Лоскут прикрывают легкой повязкой или наклейкой. Швы сни­мают через 8-10 дней.

Очень важным моментом, обеспечивающим развитие коллатеральных крове­носных сосудов в стебельчатом лоскуте, является его тренировка. Для этого по­сле снятия швов приступают к ежедневным перетягиваниям мягкой резиновой трубкой того конца стебля, который намечен для дальнейшего перемещения. Тренировку начинают с 5 мин и доводят ее продолжительность до часа в сутки. Продолжается тренировка в среднем 2 нед.: сначала лоскут бледнеет, но в даль­нейшем, по мере развития коллатералей из другой ножки, окраска его перестает изменяться.

Перемещение стебельчатого лоскута производят следующим образом: после со­ответствующей тренировки лоскут пересекают у основания одной из ножек и под­шивают на кисть руки в подготовленный разрез. После приживления ножки лоскута на кисти производят снова тренировку ножки, связанной с тулови­щем. Через 2-3 нед. эту ножку пересекают и переводят лоскут вместе с кистью руки к месту назначения. Здесь лоскут частично рассекают и подшивают к освеженным краям дефекта, сохранив связь с кистью до полного приживления. Только после это­го пересекают ножку на кисти и полностью используют взятый трансплантат.

Свободная пересадка кожи

Различают три основных вида свободной пересадки кожи:

1) пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0,2-0,3 мм, в сослан которых входят эпидермис и сосочковый слой дермы (способы Ревсрдена, Тирша (Tiersch));

2) пересадка кожных лоскутов средней толщины — 0,4-0,6 мм, т. е. 2/3-3/4  всей толщи кожи (способы Яновича-Чайнского, Педжета);

3) пересадка кожи во всю толщу (способы Яценко, Лоусона, Краузе, Дугласа, Б. В. Ларина, Ю. Ю. Джанелидзе).

Пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Перед операцией одновременно производят подготовку раневой или грануляцион­ной поверхности и участка кожи, откуда намечено взять лоскуты эпидермиса для пересадки. К грануляциям прикладывают антисептические примочки, избыточ­ные сосочки грануляций удаляют скальпелем или ножницами. После этой проце­дуры надо добиться тщатель­ного гемостаза, иначе пере­саженные лоскуты будут от­торгнуты гематомой.

Трансплантат (гак назы­ваются пересаживаемые уча­стки тканей) берут чаще с ко­жи наружной поверхности бе­дра. На этом участке кожу предварительно обмывают во­дой с мылом, а затем обраба­тывают спиртом. Йодной на­стойкой смазывать кожу нель­зя, т. к. это понижает жизне­способность трансплантата.

Подкожный слой инфильтруют 0,25% раствором новокаина в пределах границ взятия трансплантатов. Ассистент оттягивает кожу в противоположную сторону, а хирург в это время специальным широким ножом или бритвой пилящими движе­ниями срезает тонкий слой эпидермиса в виде ленты шириной 1,5-2,0 см и длиной в несколько сантиметров. Чтобы лоскуты не сворачивались, их осторож­но расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого физиологического раствора. Трансплантаты переносят на подготовленную заранее поверхность раны и укладывают полосками на незначительном расстоянии друг от друга. Закончив пересадку, рану прикрывают сверху салфеткой из тюля или марли с редкой сеткой и приклеивают ее вокруг раны клеолом. Сверху накладывают марлевые салфетки, которые закрепляют стерильным бинтом (без давления!) или наклейкой. Повязку сменяют через 14-15 дней. Донорский участок кожи также закрывают повязкой.

Пересадка лоскутов кожи средней толщины

Пересадка лоскутов кожи средней толщины, которые называются лоскутами сетча­того слоя, имеет широкие показания: для закрытия ран после свежей травмы, для устранения рубцовых деформаций кожи различного происхождения, для за­крытия гранулирующих ран, язв, после иссечения опухолей и т.п. (А. Н. Филатов). Операцию начинают с иссечения необходимой величины кожных лоскутов при по­мощи дерматома. Дерматом состоит из полубарабана, по которому двигается плоский нож, прикреплен­ный к раме. Расстояние между но­жом и барабаном регули­руется микрометричес­ким винтом в зависимо­сти от необходимой тол­щины лоскута.

Предварительно оп­ределяют размеры лос­кутов, необходимых для пересадки, и место, от­куда их можно иссечь. Па барабан дерматома наклеивают фибринную пленку толщиной 0,12—0,15 мм. Наружную поверхность пленки и кожу на донорском участке смазывают тонким слоем клея (по М. В. Колокольцеву). Движениями но­жа дерматома срезают необходимого размера кожный лоскут толщиной 4-6 мм. Лоскут по мере продвижения дерматома приклеивается к фибринной пленке. По­сле освежения раны кожный лоскут вместе с фибринной пленкой переносят на ра­невую поверхность. Для остановки кровотечения из мелких сосудов на месте пере­садки лоскута рану припудривают порошком, состоящим из сухой гемостатической губки, сухого тромбина и пенициллина. Кожный лоскут вместе с фибринной пленкой укладывают так, чтобы края его выхолили за пределы границ раны на 0,3-0,5 см. Далее лоскут подшивают к краям раны тонкими и редкими кетгутовыми швами. Трансплантат закрепляют обычной давящей повязкой и создают стро­гий покой для оперированной части тела. При пересадке кожи на конечность ее иммобилизуют гипсовой повязкой. Первую перевязку делают через 8-10 дней по­сле операции; излишки трансплантата по краям удаляют ножницами, увлажнив предварительно пленку каким-либо антисептическим раствором.

Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину

Пересадка лоскутов кожи во всю толщу имеет большую практическую ценность, т. к. эти лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, практически почти не сокращаются, не сморщиваются после приживления и дают хороший космети­ческий эффект. Однако применение полнослойных кожных трансплантатов не позволяет закрывать большие дефекты кожи, т. к. донорский участок (место, отку­да берут трансплантат) самостоятельно не эпителизируется. Поэтому после взятия лоскута рану необходимо зашить, что ограничивает применение лоскутов кожи во всю толщу.

В связи с этим большинство методов пересадки лоскутов кожи во всю толщу направлено к тому, чтобы увеличить площадь трансплантата за счет образования в лоскуте отверстий, позволяющих растягивать его (способы Дугласа, Дрегстедта и Вильсона, Пари на, Джанелидзе и др.).

Операцию обычно начинают с подготовки раневого ложа, затем приступают к иссечению лоскута соответственно размерам дефекта кожи. Для увеличения пло­щади трансплантата, а также для устранения скоплений под лоскутом крови и экс­судата наносят на нем продольные разрезы. После иссечения лоскута раневую поверхность донорского участка зашивают. На подготовленное ложе укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефек­та тонкими капроновыми швами (на лице лучше подшивать лос­кут конским волосом), наклады­вают повязку.

Все описанные выше спосо­бы пересадки кожи относятся к аутопластике, т. е. взятию трансплантатов на здоровых участках кожи больного. В по­следнее время стали применять гомопластику преимущественно в виде пересадки лоскутов кожи, взятой от неинфицированных трупов.

Пересадка трупной кожи не­заменима при обширных дефек­тах кожи, т. к. представляется возможность взять материал в неограниченном количестве. При гомотрансплантации стре­мятся применять консервированную кожу совместимой группы крови. Консерви­рование осуществляется методом быстрого замораживания (до 70-79 °С) и высу­шивания в вакуум-аппарате (лиофилизация). На подготовленную к пересадке ра­невую поверхность (чаше при ожогах) укладывают лоскуты консервированной ткани и подшивают редкими кетгутовыми швами. Пересаженный гомотрансплантат хотя и не приживается, но создает благоприятные условия для регенерации тка­ней и защищает большую поверхность раны от высыхания и потери тканевой жид­кости (А. Н. Филатов).

 

Учение о фасциях и клетчаточных пространствах конечностей. Законы Н.И. Пирогова. Классификация клетчаточных пространств. Принципы радикального лечения в гнойной хирургии. Вклад В.Ф. Войно-Ясенецкого в изучение гнойной хирургии.

Знание анатомии фасций и клетчаточных пространств важно в ряде других областей хирургии — при выполнении футлярной анестезии, лечении огнестрельных ранений (современные огнестрельные ранения сопровождаются разможжением значительных объемов мягких тканей, поэтому требуют мышечной пластики; последняя невозможна без четкою знания фасций), при формировании культи после ампутации конечности, в.лечении гематом, при выполнении радикальных вмешательств по поводу злокачественных новообразований, при изучение путей регионарного метастазирования злокачественных опухолей.

Анатомия фасциальных влагалищ для сосудисто-нервных пучков была детально изучена Н. И. Пироговым. Он сформулировал три закона строения сосудисто-фасциальных влагалищ.

• Первый закон. Бессосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью и сливаются с задней стенкой влагалищ предлежащих мышц.

• Второй закон. При напряжении мышц сосудистые влагалища имеют форму трехгранной призмы.

• Третий закон. Вершина сосудистого влагалища «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью, т.е.... может в одних отделах срастаться с надкостницей рядом находящейся кости, в других случаях соединение с костью происходит посредством особого тяжа или межмышечной перегородки». В некоторых местах такая связь устанавливается с капсулой близлежащею сустава.

Большой интерес представляют и места соединения фасциальных листков:

• Понятие фасциальных стыков было предложено В.В.Ковановым. Фасциальные стыки находятся в месте перехода одного фасциального ложа в другое; от характера их зависит возможность перехода воспалительного процесса, гематом из одного ложа в другое.

• Под фасциальным узлом следует понимать такой стык фасций, который прямым или косвенным образом связан с костью и расположенными рядом двигательными анатомическими образованиями — сухожилиями.

Кроме фасциальных лож, футляров, собственная фасция образует связки, каналы.