Принципы шва периферических нервов

Различают первичный (после первичной хирургической обработки раны) и отсроченный (ранний и поздний) швы – от 2-3 нед до 3 мес.

Условия, необходимые для первичного шва на нервы:

1) отсутствие нагноения раны, которая после первичной хирургической обработки может быть ушита наглухо;

2) соответствующая квалификация хирурга;

3) запас времени для неторопливой работы;

4) возможность проведения до операции комплексного неврологического обследования больного;

5) хорошая техническая оснащенность операционной.

Преимущества отсроченного шва на нервы.

• выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферических нервов;

• выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного всестороннего обследования больного;

• меньшая опасность инфекционных осложнений после операции.

• точность определения границ необходимой резекции нерва

Ранний отсроченный шов нерва является операцией выбора.

Методика наложения швов на нервы

Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии нервных стволов является шов нерва.

Оперативный прием состоит из следующих элементов:

1) выделение нерва;

2) мобилизация нерва для устранения его натяжения:

3) резекция поврежденных участков или концевых невром («освежение» концов нерва);

4) наложение эпиневральных швов.

Выделение нерва при первичной хирургической обработке раны не представляет больших трудностей, но при выделении из рубцов необходимо сохранить питающие сосуды. Выделив нерв, под него подводят мягкие резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины), с помощью которых можно его перемещать.

Мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для устранения натяжения линии швов и предупреждения прорезывания швов. В некоторых случаях для устранения диастаза и натяжения приходится прибегать к сгибанию (разгибанию) конечности или перемещать нерв в новое ложе, «выпрямляя» его ход.

Резекция поврежденных участков является обязательным этапом операции. Она проводится в строго поперечном направлении идеально острым инструментом (скальпелем, лезвием безопасной бритвы) после введения 2 мл 1% раствора новокаина под эпиневрий. Концы нерва «освежают» как при чистых резаных ранах, так и при наложении отсроченных швов (иссекают неврому на центральном конце и шванному — на периферическом).

Показателями правильного выполнения иссечения концов нерва являются:

• хорошая кровоточивость сосудов эпиневрия и пернневрня (остановку кро вотечения производят прикладыванием шарика с теплым физиологическим раствором);

• зернистый вид и своеобразный блеск пучков нерва на поперечном срезе

Наилучший способ контроля — использование операционного микроскопа, позволяющего дифференцировать отдельные пучки аксонов.

Соединение концов поврежденного периферического нерва обычно производят с помощью узловых эпиневральных швов.

Современная микрохирургическая техника позволяет накладывать эндоневральные и периневральные швы.

• Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы исключить скручивание нерва и несовпадение внутриствольных структур.

• Нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерва (около 1 мм).

• При затягивании швов пучки нерва не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться.

• Лучше пользоваться атравматическими иглами с синтетическими нитями (10,0), так как шелк обладает раздражающими свойствами.

• Сшивание нервов небольшого диаметра желательно выполнять под операционным микроскопом.

Швы на сухожилия

Повреждения сухожилий бывают двух видов закрытые и открытые.

Закрытые повреждения

1. Подкожные разрывы:

♦ на протяжении сухожилия;

♦в зоне прикрепления к кости;        

♦ на участке перехода сухожилия в мышцу.         

2. Вывихи сухожилия.

Открытые повреждения

1) резаные раны;

2) рваные раны;

3) огнестрельные раны.

Чаще повреждаются сухожилия кисти и пальцев. При ранении в области запястья нередко одновременно повреждаются несколько сухожилий.

Для восстановления целости сухожилия при поперечном разрыве (пересечении) необходимо удерживать его концы с помощью швов в заданном положении длительное время. Это связано с рядом биологических, анатомических и топографо-анатомических факторов.

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей имеют следующие особенности.

• располагаются сравнительно поверхностно;

• не имеют на значительном протяжении синовиальных влагалищ;

• форма их поперечного сечения уплощенная;

• после пересечения их концы не расходятся на значительное расстояние.

Сухожилия мышц-сгибателей:

• располагаются относительно глубоко;

• на значительном протяжении проходят в костно-фиброзных каналах и покрыты синовиальной оболочкой;

• после разрыва или пересечения их концы расходятся на большое расстояние

• форма их поперечного сечения круглая или овальная.

Требования к швам сухожилий:

а) шов должен быть простым и технически легко выполнимым,

б) шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;

в) при наложении шва необходимо обеспечивать сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;

г) шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

Исходя из особенностей хирургической техники, В.И.Розов сгруппировал все виды сухожильных швов.

· Швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия.

К этой группе относят П-образный шов по Брауну, обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий.

· Внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге, обладающий наибольшей устойчивостью к разрыву.

· Внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео. Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму и находящиеся в синовиальных влагалищах.

 

 

Топография лобно-теменно-затылочной области мозгового отдела черепа. Первичная хирургическая обработка ранений черепа. Принципы остановки кровотечения при черепно-мозговой травме (из мягких тканей, костей черепа, синусов твёрдой мозговой оболочки).

Границы лобно-теменной-затылочной области свода черепа:

- спереди – надглазничный край (margo supraorbitalis);

- сзади – верхняя выйная линия (linea nuchae superior);

- по бокам – верхние височные линии (linea temporalis superior).

В лобно-теменно-затылочной области головы имеются следующие слои:

1. Кожа в этой области плотная, за исключением лба, покрыта волосами, содержит большое число сальных желез, что может быть причиной образования ретенционных кист – атером.

2. Подкожное клетчаточное пространство, отличающееся наличием фиброзных перемычек, идущих от кожи вглубь к сухожильному шлему. Фиброзные перемычки поверхностной фасции делят подкожную клетчатку на отдельные ячейки. В этом слое проходят кровеносные сосуды – артерии и вены, в стенки которых вплетаются фиброзные тяжи поверхностной фасции. Вследствие этого при разрезах, тразмах сосуды не спадаются, зияют. Кровотечение возникает значительное и требует некоторых особых приемов при остановке кровотечение (прошивания на шариках по Гайденгайну). Интимное сращение кожи с galea aporoeurotica, обуславливает плотность кожи и ее тугоподвижностъ (за исключением области лба), поэтому кожу, подкожную клетчатку и апоневротический шлем нередко объединяют под названием «толстая кожа» или скальп.

3. Galea aponeurotica – сухожильный шлем образуется из соединения, идущих на встречу друг другу сухожилий лобной и затылочной мышц. Необходимо помнить, что сосуды в большинстве своем проходят над апоневрозом в подкожной клетчатке, а не под ней, как это наблюдается в других областях тела. Лобная и затылочная мышцы натягивают сухожильный шлем, поэтому при ранениях волосистой части головы с нарушением его целостности края раны зияют.

4. Подапоневротическое клетчаточное пространство. Содержит довольно рыхлую клетчатку, поэтому при травмах головы, часто возникают скальпированные раны, при которых «толстая кожа» полностью отделяется от надкостницы и костей черепа. Этот факт влияет и на распространение гематом, флегмон, возникающих в поданезротическом пространстве. Гематома быстро и легко распространяется вдоль всего свода черепа и задерживается спереди – у места прикрепления лобной мышцы сзади затылочной мышцы (верхняя выйная мышца). Из-за большого объема вскрытие флегмон подапоневротического пространства требует достаточно широких разрезоз и наложения контрапертур (при соблюдении по возможности требований косметизма).

5. Надкостница, покрывает кости свода черепа и прикрепляется в области костных швов.

6. Поднадкостничная клетчатка (третье клетчаточное пространство свода черепа) расположена тонким рыхлым слоем, поэтому при травмах, она может отслаиваться от кости. Эту анатомическую особенность следует учитывать при выполнении операций на черепе, поскольку грубые вмешательства на надкостнице могут привести к отслаиванию ее с последующим некрозом кости или развитием остеомиелита. Опасно нагноение поднадкосткичных гематом в связи с возможностью перехода инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием вен-выпускников (эмиссариев), которые связывают венозную систему покровов черепа с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются выпускники в теменной и затылочной костях.

7. Кости черепа в количестве восьми (четыре непарных кости – лобная, затылочная, основная и решетчатая; четыре парные — правая и левая височные и теменные). Толщина костей не одинакова в различных местах. Лобная и затылочная кости являются наиболее массивными, нежели височные.

Кости черепа откосятся к плоским и состоят из 3-х слоев:

· наружного кортикального;

· губчатого, наполненного диплоэтическими венами;

· внутреннего кортикального, называемого стекловидной пластинкой (lamina vitrea). Особенности строения (вогнутость) этой пластинки объясняют тот факт, что при тразмах головы внутренний кортикальный слой кости ломается и своими осколками может повредить твердую мозговую оболочку, сосуды, вещество мозга.