Статья 36. Обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара

Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны создать условия для осуществления прав пациентов и их законных представителей, предусмотренных настоящим Законом:

обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре пациентов необходимой медицинской помощью, а также соответствие организации предъявляемым санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям; предоставлять лицу, страдающему психическим расстройством, или его законному представителю текст настоящего Закона, правила внутреннего распорядка психиатрического стационара, адреса и телефоны государственных и общественных органов, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;

обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в государственные органы, а также адвокату;

в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке оповещать его законного представителя или иное лицо по его указанию;

информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествий с ним;

обеспечивать безопасность находящихся в стационаре пациентов, контролировать содержание посылок и передач;

разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителей, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов;

выполнять иные обязанности, установленные настоящим Законом.

 

ПОНЯТИЕ О СТИГМАТИЗАЦИИ.

«Стигма» — в переводе с латинского означает клеймо. Приклеивание ярлыка можно рассматривать как аналог практики клеймения преступников, распространенной в прошлом.

Такая форма борьбы с преступностью нередко инициировала новые, более тяжелые преступления, как реакцию на социальное отторжение. Значительный вклад в понимание того, как люди, получившие ярлык девианта, справляются со своей девиантностью, внес Ирвинг Гоффман.

В одной из своих работ он исследовал людей с определенными характерными чертами, благодаря которым другие находят этих людей необычными, неприятными или девиантными (Гоффман, 1963). Гофман назвал эти характерные черты стигмами, и его особенно интересовало то, как люди, имеющие стигмы, справляются с ними.

Анализ Гоффмана начинается с людей имеющих физические недостатки и, постепенно, представляет широкий ряд других отклонений. В итоге Гоффман показывает, что наличие стигмы не есть нечто необычное, свойственное небольшому кругу физических и моральных калек, а является достаточно распространенным среди «обычных граждан». Он утверждает, что «… наиболее удачливые из нормальных, вероятнее всего имеют свои полускрытые недостатки, и для каждого маленького недостатка существует социальное обстоятельство, посредством которого он может превратиться в большой недостаток» (1963).

Имея видимую всем стигму, человек заранее готовится к негативным реакциям других членов социума. Одновременно с этим люди с латентными стигмами стараются скрыть свойственные им недостатки, выстраивая взаимодействие так, что бы другие ничего не узнали.

Утаивание часто становится обременительным. Примером может служить описанный в литературе случай с миссис Г., чей муж был помещен в психиатрическую лечебницу. Для того, что бы скрыть от соседей то, что для нее являлось стигмой, она сказала им, что ее муж в больнице из-за подозреваемого рака. Каждый день она спешила получить почту, пока соседи не успели захватить ее с собой. Она отказалась от вторых завтраков в аптеке с женщинами из соседних квартир, чтобы избежать их вопросов. Перед тем, как пригласить их к себе, она прятала всякие материалы, связанные с больницей и т.п. (Иароу, Клаусен, Робине, 1955).

Типы стигмы.

Гофман предложил различать несколько типов стигмы. Стигма может быть связана:

1) с физическим дефектом, деформацией;

2) с дефектом индивидуального характера (эти дефекты характера возникают, например, в результате психического заболевания, алкоголизма, тюремного заключения, употребления наркотиков, безработного статуса индивида, его низкого социального статуса, в частности, связанного с безработицей, с невозможностью получать образование);

3) с родовой стигмой (это дефект, определяемый принадлежностью индивида к определенной расе, национальности или религии, причем, это распространяется на всех членов каждой из этих категорий).

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СТИГМАТИЗАЦИИ.

1. выделение и "маркирование" человека с психиатрическим диагнозом;

2. присвоение ему негативных качеств в соответствии с бытующими в данной культуре представлениями о душевнобольных;

3. отнесение его к "категории" душевнобольных, которая противопоставлена обществу и 4. последующее снижение социального статуса этого человека.

Пинел ввел понятие "стигма-осознанность" (Pinel, 1999) для описания того, насколько больные осознают влияние собственной стигмы и какие психологические последствия это вызывает. В литературе также описан близкий к этому процесс - самостигматизации (Link, 1999; Михайлова и др., 2002) - осознания больным наличия психиатрического диагноза, усвоения и применения к себе мифов о своем психическом заболевании, с последующим дистанцированием от потенциальных стигматизаторов; это, по мнению авторов, ведет к снижению социального статуса, самооценки больных, что в свою очередь усиливает стигматизацию, т.е. этот процесс представляет собой порочным круг. Самостигматизация представляется изменением системы отношений больного, которая становится нозоцентрической.

При шизофрении самостигматизация отражает измененное болезнью восприятие реальности.

Ряд причин определяет необходимость особых подходов к больным шизофренией. С одной стороны, диагноз шизофрении связан с наибольшим количеством стигматизирующих стереоти- пов. С другой, лица с указанным заболеванием являются наиболее беспомощными перед негативным отношением окружающих в связи с социальной беспомощностью. Кроме того, эти больные не редко провоцируют стигматизацию окружающими в связи с заметными со стороны проявлениями болезни и побочными действиями лекарственных препаратов. Работа с указанными больными вызывает особые сложности в силу наличия у них нарушений кри- тичности, мотивационно-волевых расстройств и несостоятельности механизмов социально опосредованного обучения.

При невротических расстройствах самостигматизация представляется способом ухода от разрешения внутреннего конфликта. При аффективных расстройствах во время обострения самостигматизация отражает измененное болезнью восприятие реальности, а в ремиссии является реакцией личности на факт психической болезни.

 

 

Взгляды и представления населения в области психического здоровья

Для оценки популярности среди населения различных представлений в области психического здоровья были подсчитаны положительные ответы 732 респондентов на утверждения опросника «Психическое нездоровье в общественном сознании».

 

Была выявлена значительная социальная дистанция по отношению к психически больным. Примерно половина опрошенных считает, что общение с психически больным вряд ли будет полезным или приятным, а 15 % респондентов признаются, что прекратят общаться с человеком, узнав, что он имеет психиатрический диагноз. Меньшая часть опрошенных (31 %) приемлют психически больного в качестве коллеги по работе, соседа по лестничной клетке (25 %), 39 % согласились бы, чтобы человек с психическим расстройством входил в компанию их друзей.

Показано, что взгляды о необходимости ограничения прав и свобод психически больных являются довольно популярными. 63 % разделяют мнения о том, что психически больные не должны иметь детей, 45 % полагают, что они не могут учиться в ВУЗе. В целом 61 % респондентов считают, что человеку с психическим расстройством нельзя доверить ответственное дело. Почти половина (43 %) опрошенных полагают, что психически больных необходимо изолировать, а 6 % - физически уничтожать, как обузу для общества.

 

Из негативных качеств психически больных наиболее распространены мнения об их опасности (70 % респондентов) и непредсказуемости (77 %). В то же время большинство населения не разделяют предубеждений о низких умственных способностях психически больных (18 % опрошенных); чаще считается, что это умные и интересные люди (76 %).

Отмечается высокая популярность взглядов, относящихся к альтернативной по отношению к традиционной медицинской модели болезни, отрицающих биологический характер психического заболевания. Сюда относятся представления о том, что причиной психических заболеваний может быть "ворожба", "порча" (38 %) или мнения о том, что психические болезни являются наказанием за грехи (19%). 35 % опрошенных полагают, что за психически больных порой принимают людей, которые на самом деле контактируют с инопланетянами.

 

 

Факторизация матрицы ответов на утверждения опросника позволила выделить ряд независимых смысловых компонентов общественного сознания. Было выделено 4 фактора, описывающих, соответственно, 19 %, 12 %, 7 % и 5 % общей дисперсии. Негативное отношение к психически больным оказывается неоднородным и распадается на 2 фактора: «Контроль и отвержение» и «Агрессивное неприятие».

 

Первый фактор «Контроль и отвержение» включает утверждения, связанные с ограничением прав и дистанцированием по отношению к психически больным. Из негативных качеств людей, страдающих психическими заболеваниями, акцент ставится на их социальную опасность ("Психические больные опасны" – 0,57), непредсказуемость ("Поведение психически больных чаще абсолютно непредсказуемо" – 0,61), бесполезность и ненадежность ("Психически больному нельзя доверить ответственное дело, на него нельзя положиться" – 0,65). Отрицается приоритет личной свободы и ответственности людей с психическими заболеваниями, считается, что общество вправе принимать решения за психически больных. Безопасность общества ставится выше личной свободы психически больного ("Можно пожертвовать свободой психически больного ради безопасности личности" – 0,48; "Если есть риск, что психически больной может совершить опасные для окружающих действия, хотя пока он ничего не совершил, лучше сразу изолировать его" – 0,49).

 

Во второй фактор «Агрессивное неприятие» вошли утверждения, выражающие негативное отношение к лицам с психическими заболеваниями, причем оно связывается больше с неприятием психически больных как личностей, восприятие их как "плохих людей". Психически больные наделяются низким интеллектом (0,54), отрицается возможность психически больного быть "хорошим человеком" (0,63), умным. В отличие от первого фактора, в котором подчеркивается необходимость контроля и изоляции психически больных, в данном случае речь идет об активно агрессивном отношении, вплоть до возможности их уничтожения как обузы для общества (0,48). Открыто выражаются отрицательные эмоции, агрессия по отношению к ним (неприязнь – 0,64; негодование – 0,58; раздражение – 0,44). В случае наличия у человека психиатрического диагноза выражается готовность немедленно прервать с ним отношения (0,50).

Также «Небиологические представления о психическом заболевании» значимый вес имеют суждения, в которых отрицается или ставится под сомнение объективный характер психопатологии, медицинская модель психического заболевания. Предполагается, что психическое заболевание – это "результат безволия, слабого характера" (0,56), "признак талантливого человека" (0,47), пробуждение особых способностей (0,53), наказание за грехи (0,47). Вина и ответственность за заболевание перекладывается на самих психически больных ("Психически больные во многом сами виновны в своем заболевании" - 0,56). Считается, что психическое расстройство отчасти выбор самих больных, связанный с желанием пользоваться преимуществами заболевания, например, нежеланием соблюдать общественные нормы (0,49).

 

Оценка влияния социо-демографических переменных, профессиональных знаний и опыта общения с психически больными на баллы по факторам опросника позволяет выявить ряд закономерностей. «Контроль и отвержение» более свойственно для людей старшего возраста (R=0.22) и менее выражено среди таких профессиональных групп как врачи-психиатры, социальные работники и журналисты (p<0.05). «Агрессивное неприятие» чаще присуще лицам молодого возраста (R=-0.27), мужского пола, а из профессиональных групп – работникам правоохранительных органов (p<0,05).

«Небиологические представления о психическом заболевании» связаны с более низким образовательным уровнем респондентов. Наличие таких взглядов способствует несколько более позитивному отношению к психически больным (R=-0.14).

 

Гильберт рассматривает (Gilbert, 2001) "эволюционные корни", лежащие за социальными и психологическими проявлениями стигм. Они заключаются в:

1. избегании опасного члена общества и связанный с этим страх;

2. восприятии психически больных как генетически негодных;

3. как сексуально негодных;

4. как негодных для совместной деятельности;

5. а также, потребности в чувстве превосходства.

Т. е. на формирование стигмы психической болезни оказывают влияние три взаимосвязанных фактора:

проблема знания (невежество),

проблема отношения (предрассудки),

проблема поведения (дискриминация).

Соответственно и малообъяснительным кажется главное замечание, которое автор выводит относительно дестигматизации: "в конце концов стигматизация будет меньше только по мере того, как мы будем меньше заботиться о собственной личной выгоде".
Оригинальное описания мотивации стигматизирующих предложил М.М. Кабанов, который связал стремление стигматизировать с наличием трех мотивационных компонентов:

1. потребности в сохранении удовлетворительных условий своей жизни

2. потребности в сохранении нормального уровня функционирования - сохранении своего интеллектуального уровня и

3. потребности в сохранении своей эмоциональной стабильности. Соответственно психически больные со стигмой, в представлении автора, являются "угрожающими" удовлетворению этих потребностей. (Кабанов, 2001).

Одним из главных психологических механизмов стигматизации, описываемый практически всеми авторами является проекция: приписывание другому (или группе других) черт отвергаемых человеком (или референтной группой) в себе.
Подразумевается, что людям с психиатрическим диагнозом не просто будут приписываться те или иные черты, закрепленные в мифе или стереотипе, а то, что их поведение будет негативно оцениваться в зависимости от черт воспринимающего. Об этом же пишет Кабанов М.М.: "человек склонен представлять психическую болезнь поражающей то, что он считает наиболее ценным в человеческой личности" (Кабанов, 2001).

Обобщая различные взгляды, сформулированные в рамках всех анализируемых моделей, авторы указывают, что стигма и предубеждение выполняют три основные функции:

1) эксплуатация и доминирование;

2) усиление социальных норм;

3) избегание болезни.

В случае стигматизации ВИЧ-позитивных одновременно задействованы две функции – усиление социальных норм, а также избегание болезни.

Опрос людей с психическими расстройствами показал, что многие из них стремятся скрывать наличие у них расстройства, испытывают неловкость, избегают общения с прежними знакомыми; в результате усиливается межличностная отгороженность и бытовая, семейная, трудовая дезадаптация, которые могут приводить к хронификации расстройства, частымрецидивам, злоупотреблению психоактивными веществами и т. п. Сходные результаты показали и многочисленные обследования, проводившиеся в Великобританиии США^.

К причинам дискриминации и стигматизации исследователи относят также недостаточную осведомлённость общества в области психиатрии; подсознательный страх, подкрепляемый «журналистскими бомбами» — избирательными и мелодраматическими сообщениями в средствах массовой информации практически обо всех случаях насилия, совершаемых душевнобольными; в связи с чем общественность плохо представляет себе характер и реальную частоту таких случаев^.

Многие исследования подтверждают тот факт, что существенную роль в дискриминации играет низкая информированность населения и отдельных людей о проблемах психического здоровья: доказано, что люди, обладающие более обширными знаниями о психических заболеваниях, а также опытом общения и взаимодействия с психически больными, имеют гораздо меньше предрассудков^.

По данным ряда зарубежных и российских исследований, в прессе преобладает негативная информация как о психиатрии и психиатрах, так и о психически больных. Одно из исследований показало, что тема противоправных действий, совершаемых душевнобольными, в СМИ относится к наиболее популярным темам, касающихся психиатрии (23 %). Среди газетных публикаций, содержащих упоминания о психически больных, доля статей со ссылками на преступления составила 40 %. В СМИ часто встречаются пренебрежительные наименования, уничижительные производные от психиатрических терминов: «шизофреник», «псих» и др.^[62] Односторонняя фокусировка при описании психопатологических симптомов лишь на наиболее броских, пугающих аспектах проблемы (императивное содержание обманов восприятия, перечисление бредовых фабул) при игнорировании других проявлений психической патологии тоже способствует стигматизации^.

Вместе с тем в действительности люди с психическими заболеваниями в основном не агрессивны и не являются убийцами. Случаев агрессивного поведения среди них столько же, сколько среди здоровых индивидов (около 3 %).

По данным разных исследователей, лица, страдающие психическими расстройствами и совершившие преступления, составляют лишь 1—3 % среди всех нарушителейуголовного законодательства^[6]. Особенно редко совершают преступления больные, страдающие депрессией, и лица со слабоумием: в этих случаях риск правонарушения в десять раз меньше, чем у здоровой части населения. Исходя из статистики исследований, американский учёный Д. Монахан сделал вывод, что на основании клинических данных нельзя осуществить точный прогноз насильственного поведения (в частности, дискуссионной является связь диагноза «шизофрения» с риском насилия)^[68].

Другие исследования отмечают возрастающий риск агрессивного поведения у лиц с психическими расстройствами преимущественно при десоциализации и социальной изоляции, наличии криминального анамнеза, тюремном заключении, отсутствии трудоустройства и определённого места жительства, злоупотребленииалкоголем и наркотиками, неблагоприятных обстоятельствах в детстве (неблагополучной семейной обстановке, отсутствии родительского внимания, нарушении развития); делается вывод, что опасность психически больных людей предопределяют социальные, а не клинические факторы^.

История дискриминации.

Дискриминация лиц с психическими расстройствами во многих странах носит исторически обусловленный характер: негативные стереотипы, страх и неприятие приводили на протяжении столетий к ситуации, когда общество либо отвергало лиц, страдающих психическими расстройствами, либо не замечало их существования^[2].
Известна позиция Мартина Лютера, писавшего:

По моему мнению, все умалишённые повреждены в рассудке чёртом. Если же врачи приписывают такого рода болезни причинам естественным, то происходит это потому, что они не понимают, до какой степени могуч и силён чёрт^[80].

Вплоть до конца XVIII — первой половины XIX века узники заведений для душевнобольных Англии, Франции и Германии содержались в тяжёлых условиях: в каменных «мешках», лишённые солнечного света и прикованные цепями, зачастую голодая и подвергаясь избиениям^]. Ж. Эскироль, посетив психиатрические учреждения в провинциальных городах Франции, в 1818 году писал:

 

«Вифлеемский госпиталь», Уильям Хогарт

Несчастные, в интересах которых я возвышаю свой голос, подвергаются обращению, худшему, чем преступники, и живут в обстановке, достойной зверей. Я видел их покрытых лохмотьями, на соломе, которая служит для них единственной защитой от сырости каменного пола. <...> Вот что я видел во Франции, и вот как содержатся душевнобольные почти повсеместно в Европе^[81]. В Лондоне и в Париже популярны были представления с участием «буйных» душевнобольных: их запирали в клетки и за деньги демонстрировали публике — в целях нравственного поучения^.В воскресные дни вБедлам за малую плату пускали посетителей^]. В германских домах для умалишённых практиковались избиения плетью и палками^], в качестве метода лечения применялась так называемая механотерапия: вращательная машина, вращающееся колесо и вращающаяся кровать (действие последней приводило к наиболее тяжёлым эффектам: головокружение, тошнота, рвота, удушье, кровоизлияния в конъюнктиву глаз), смирительный стул и смирительная кровать, «мешок» (Sack). Принципы гуманного отношения к людям с психическими расстройствами в Западной Европе были заложеныФилиппом Пинелем, в 1793 году буквально снявшим цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетрю. Эта эпоха развития психиатрии характеризуется становлением психиатрии как области медицины, введением принципов гражданской защиты душевнобольных и исключения насилия над ними^]. В середине XIX столетия английский врач Джон Конолли предлагает принцип No restraint («Никакого стеснения»); спор вокруг этого принципа стал общеевропейским и глубоко символичным. Выдающийся российский психиатр конца XIX века С. С. Корсаков был последовательным сторонником системы No restraint Джона Конолли, широко распространившейся на Западе. Благодаря Корсакову прогрессивные методы содержания и ухода получили распространение и в России^. Первоначально С. С. Корсаковым в частной клинике были отменены любые насильственные меры при лечении душевнобольных, в первую очередь связывание и использованиесмирительных рубашек^.Были упразднены изоляторы, сняты решётки на окнах, создана уютная обстановка в отделениях^.Введенная в частной лечебнице система No restraint постепенно начала проникать и в земские психиатрические больницы^[88]. Политика расовой гигиены в нацистской Германии привела к стерилизации, а затем и физическому уничтожению многих людей, страдающих психическими расстройствами, в ходе программы умерщвления Т-4^[90]. С 1934 по 1945 год были принудительно стерилизированы сотни тысяч человек. В рамках программы Т-4 были убиты до 275 тыс. человек; в период с 1942 по 1945 год около 1 миллиона пациентов замучены голодом в немецких психиатрических больницах. Считалось, что неизлечимо больные «не заслуживают права на существование» и представляют собой «биологическую угрозу» для немецкой нации^]; кроме того, в качестве одного из оправдательных мотивов выступал экономический эффект от уничтожения «лишних людей», существование которых обходится дорого государству и обществу^]. Программа T-4 послужила началом перехода гитлеровцев от отдельных преступлений к заранее планируемым массовым убийствам^].

В 1960-е годы в западных странах возникли антигоспитальное и антипсихиатрическое движения, следствием которых стало реформирование системы психиатрической помощи (деинституционализация) и распространение идей защиты гражданских прав душевнобольных, повлёкшее за собой гуманизацию законодательства в сфере психиатрии. Уже к 1987 году в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде свыше 90 % случаев госпитализаций в психиатрические стационары осуществлялось на добровольной основе^[86].

«Стыдно быть в Казахстане психически больным!» - Бахыт Туменова о правах людей с нарушением психического здоровья

 

Выступление на Общественных слушаниях "Отверженные": психическое здоровье и права человека в Казахстане" 26.04.2011

согласно данным ВОЗ каждый 4-й человек в течение жизни испытывает проблемы с психическим здоровьем, в каждой 4-й семье, по крайней мере, один человек страдает расстройством психического здоровья. Сегодня в развитых странах примерно до 10% населения имеет те или иные расстройства психического здоровья. И эта цифра, по прогнозам экспертов ВОЗ, увеличится через несколько лет до 15%. Но у нас в Казахстане таких больных только 1,8%. Возникает вопрос – или мы особая страна, где нет психических заболеваний, или среди нас ходят более 8% тех, кому не диагностировали психическое расстройство. Может быть, это и является одной из многих причин того, что на сегодня Казахстан занимает одно из ведущих мест в мире по преступности и суицидам среди подростков?

несмотря на все достижения, над людьми, страдающими психическими расстройствами, по-прежнемудовлеет СТИГМА. Стыдно быть в Казахстане психически больным! Мы знаем случаи, когда родители и родственники больного ребенка не хотят, чтобы он получал инвалидность. Ведь это зазорно, не дай бог, никто не захочет породниться! «Ну что он, да псих, шизик, что с него возьмешь!» — И человек — изгой! Одна из причин этому — низкая правовая осведомленность о том, на что эти люди обладают полным пакетом прав человека.

Эта стигма является препятствием к тому, чтобы компенсировать состояние больного. Некоторые«сохранные» пациенты, не получая навыков и образования становятся еще более оторванными от общества.

Семья, в которой есть инвалид по заболеванию всегда беднее, чем семья, в которой нет такой проблемы. Но семья, которая имеет инвалида с психическим заболеванием, еще беднее. И опять же стигма заставляет людей не говорить о пациенте и его заболевании, особенно в сельской местности.

Существующий в стране малый процент людей с психическими расстройствами связан с проблемой низкой выявляемости болезни на этапах первичной медико-санитарной помощи, с недостаточно высокой квалификацией врача общей практики, отсутствием у него настороженности при появлении первых симптомов эмоциональных заболеваний.

- Не ведется работа по повышению осведомленности общества и преодолению стигматизации психически больных людей, как с источником их дискриминации.

- Недостаточное выявление психических заболеваний из-за слабости первичной медико-санитарнойпомощи, в результате чего пациенты поступают в клиники с запущенными формами заболеваний.

- Не ведется работа по предупреждению психических заболеваний, а также охране психического здоровья.

- Недостаточная открытость госструктур для общества и полная закрытость системы КУИС.

- И самая большая проблема — живучесть унаследованных догм и стереотипов, от которых мы должны уходить.

Характер вреда

Вред людям может быть физический и психологический. Небольшое число штатов рассматривает психологический вред в качестве доказательства опасности, оправдывающей недобровольную психиатрическую госпитализацию. Например, штат Айова разрешает недобровольную госпитализацию психиатрического пациента в случае, если имеется вероятность, что он «причинит серьезную эмоциональную травму членам своей семьи или другим, у кого нет разумной возможности избежать контакта с больным...» [45]. «Серьезная эмоциональная травма» определена как «травма, которая не обязательно проявляет себя какими-то физическими характеристиками, но которая может быть распознана и диагностирована лицензированным врачом или другим квалифицированным специалистом в области психического здоровья и которая причинно связана с действием или упущением лица, являющегося или предполагающегося психически больным» [46].

Как изящно заметил один комментатор, закон Айовы предполагает, что травма должна быть «явной не физически, но «медицински»[16].

Отсутствие «разумной возможности избежать контакта» означает, что, к примеру, не соседи бредового больного должны переезжать из своих домов, чтобы избежать психологического вреда из-за непрекращающегося потока ругательств, оскорбительных жестов или угроз, но данный больной из своего, в психиатрическую больницу, в порядке недобровольной госпитализации.

Угроза причинить вред может рассматриваться как вербальный акт, опасный сам по себе, если она вызывает состояние страха у тех, на кого она направлена. Даже если угроза не вызывает страха, она, тем не менее, может рассматриваться как индикатор будущего поведения и также свидетельствовать об опасности.

Вред может быть причинен не только другим, но и самому себе. Он может быть активным, например вред собственной жизни в результате суицида, или собственной телесной целостности путем нанесения себе физических повреждений. Активный вред легко идентифицировать.

Пассивный вред вызывает больше разногласий в оценках. Категория психически больных, убивающих себя не активно и быстро, но пассивно и медленно была выделена американскими юристами в начале 1970-х гг. и обозначена как gravely disabled (дословно – «угрожающе инвалидизированные»). Они пассивно опасны для себя потому, что не могут, по причине имеющейся у них психической болезни, адекватно обеспечивать себя едой, жильем, одеждой, медицинской помощью. Вред, которому они сами себя подвергают, выражается в том, что они могут замерзнуть или умереть от голода, или у них может развиться тяжелая болезнь из-за отсутствия внимания к самим себе, беспокойства себе, или неспособности действовать из-за болезненной пассивности и апатии. Поначалу полагали, что такие лица не должны рассматриваться как опасные. Однако в последующем некоторые штаты в своих законах включили их в категорию опасных [47].