VI. Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

ОАК:

Показатели	26.09.2012	норма
Эритроциты	3,8 х 10^12/л	3,5 - 4,5*10 /л
Гемоглобин	115 г/л	130 - 160г/л
Лейкоциты	4,2 х 10^9/л	4,0-7,0х10^9/л
Палочкоядерн.		2 - 4%
Сегментоядерн.		40 - 70%
Моноциты		2 - 8%
Эозинофилы		0-1%
СОЭ		1-15

 

Заключение: отмечается снижение гемоглобина

ОАМ:

Показатели	26.09.12	норма
Цвет	Светло-желтая	светло-желтая
Плотность		1004 - 1024
Клетки эпителия	3-6 в п/з	0-3 в п/з
Лейкоциты	1-2 в п/з	до 4 в п/з
Эритроциты	-	0-1 в п/з
Реакция	слабокислая	нейтр-слабокислая
Белок	-	до 0,033%

Заключение: повышено количество клеток эпителия в поле зрения

 

Биохимический анализ крови:

Г.

общий белок		норма: 65г/л
мочевина	3,8	норма: 2,51 - 8,35 ммоль/л
общий билирубин	10,2	норма: 8,5 - 20,5 ммоль/л
АлТ		норма: 8-56 Ед
Аст		норма: 5-40 Ед
СРП	3,6	норма: до 6 мг/л
прямой билирубин	2,2	норма: 0,9-4,3 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы

ЦИК в сыворотке крови 87 единиц N- 30-90 МЕ/мл

Исследование на Lе-клетки и анти-ДНК антитела:

Lе-клетки обнаружены 0-1:1002 N - 5:1000

анти-ДНК антитела – слабо положит. Титр -

Анализ мочи по Нечипоренко 27.09.12

Лейкоциты 0,25х106/л N- до 4,0х106/л в пределах нормы

Эритроциты не обнаружены

 

Анализ крови на ревматоидный фактор 29.09.12

Отрицательно < 8 МЕ/мл

 

ЭКГ 27.09.12

Ритм синусовый. Вертикальное положение электрической оси

VII. Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной (на выраженную общую слабость, плохой сон, периодические головные боли, головокружения, внутреннюю тревогу, волнение, боли в суставах кистей и коленных суставах летучего характера), анамнеза заболевания (Считает себя больной с 1984 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (бабочка на лице, сыпь на предплечьях, периодические боли в суставах кистей, коленных суставах). При обследовании в отделении ревматологии была выявлена системная красная волчанка, проводилось лечение глюкокортикостероидными препаратами. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Медрол. В 2010 году стала отмечать потерю веса, нарушение сна, раздражительность, головные боли и головокружения. При обследовании был выставлен диагноз дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Велаксин), данных объективного обследования (Умеренная болезненность при пальпации и движениях в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах, АД – 130/80 мм рт. ст.) лабораторных и инструментальных методов исследования (Общий анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, Исследование на Lе-клетки и анти-ДНК антитела: анти-ДНК антитела – слабо положит.) можно поставить диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/риск 3. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром.

VIII. Дифференциальная диагностика

Следует проводить с:

1. Ревматизмом, для которого характерно: начало спустя 1-2 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции, поражение сердца в виде эндомиокардита, панкардита (боли в области сердца, одышка, расширение границ сердца, приглушение тонов, аритмия, систолический шум в области верхушки), поражение суставов (сильные боли в крупных суставах, симметричность поражения, припухлость, гиперемия кожи, ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов), поражение кожи (кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки) и др.

2. Ревматоидным артритом. Характерно: утренняя скованность, боли при движениях или пальпации минимум в одном суставе, отечность периартикулярных тканей или выпот в полость сустава, подкожные узелки в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностях суставов, типичные рентгенологические изменения суставов (эпифизарный остеопароз, сужение суставной щели, узуры).

3. Системной склеродермией. Характерно: склеродермическое поражение кожи, синдром Рейно, артрит, фиброзирующий миозит, остеолиз ногтевых, иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже -–ног, поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит, дуоденит, нарушение моторики кишечника, поражение сердца, легких, почек.

 

IX. Лечение и его обоснование

Лечение СКВ включает следующие направления:

1. Лечебный режим

2. Лечебное питание

3. Фармакотерапия:

1) Глюкокортикостероиды

2) НПВС

3) цитостатические иммунодепрессанты

4) гепарин

5) дезинтоксикационная терапия

4. Плазмоферез

5. Гемосорбция

Режим – палатный

Диета – стол «П»

Медикаментозное лечение:

Медрол 4 мг утром

S. Мексибел 2,0 в/в №10

Сомнол 7,5 мг на ночь

Энаренал 5 мг х 2 раза в день

Омепразол 20 мг х 2 раза в день

S. Эмоксипин 3 %-5мл в/в капельно

Бикард 2,5 мг утром

ЛФК, массаж, консультация физиотерапевта

Медрол - международное наименование метилпреднизолон. Синтетический глюкокортикостероид, обладающий противовоспалительной, иммуносупрессивной и противоаллергической активностью, воздействует на углеводный, белковый, липидный обмен. Эффекты: уменьшение количества иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления, уменьшение вазодилятации, стабилизация лизосомальных мембран, уменьшение продукции простогландинов. Побочные действия: при длительном приеме гипергликемия, усиление выведения кальция и остеопароз, миопатия, панкреатит, ульцерогенное действие, повышение свертываемости крови, синдром Иценко-Кушинга. Противопоказания: системные грибковые инфекции, гиперчувствительность к составляющим препарата, беременность, лактация.

 

2. Мексибел – международное наименование этилметилгидроксипиридина сукцинат. Препарат для лечения заболеваний нервной системы. Оказывает антиоксидантное, антигипоксантное, мембранопротекторное, ноотропное, анксиолитическое, противосудорожное действие. Повышает устойчивость организма к стрессу.

 

3. Энаренал - Показания: Артериальная гипертензия (в том числе реноваскулярная), хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии).

 

4. Сомнол - Показания: Преходящая, ситуационная и хроническая бессонница у взрослых (включая трудности засыпания, ночные и ранние пробуждения).

 

5. Бикард - селективный бета1-адреноблокатор без собственной СМА; оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие.

 

6. Эмоксипин - Фармакотерапевтическая группа: Антиагреганты. Антигипоксанты и антиоксиданты. Ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции. оказывает благоприятное влияние на систему свертывания крови: тормозит агрегацию тромбоцитов, снижает общий индекс коагуляции, удлиняет время свертывания крови. Усиливает процесс фибринолиза. Снижает вязкость крови, проницаемость сосудистой стенки. Стабилизирует мембраны клеток кровеносных сосудов и эритроцитов, повышает резистентность эритроцитов к механической травме и гемолизу. Обладает ангиопротекторными свойствами. Улучшает микроциркуляцию.

 

7. Омепразол - ингибитор H+-K+-АТФ-азы. Тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. Вследствие снижения секреции кислоты уменьшает или нормализует воздействие кислоты на пищевод у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Омепразол оказывает бактерицидный эффект на Helicobacter pylori. Эрадикация H. pylori при одновременном применении омепразола и антибиотиков позволяет быстро купировать симптомы заболевания, достичь высокой степени заживления поврежденной слизистой и стойкой длительной ремиссии и уменьшить вероятность развития кровотечения из ЖКТ.

X. Дневник наблюдения

26.09.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость. Боли в суставах летучего характера, эмоционально лабильна. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс- 74 удара/мин.

 

29.09.12. Состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, внутреннюю тревогу, волнение, плохой сон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный. АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс- 72ударов/мин.

 

30.09.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, плохой сон, волнение, внутреннюю тревогу. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез- в норме. АД – 130/80мм.рт.ст.; пульс-77ударов/мин.

XI. Эпикриз

Больная Никитина Наталья Михайловна была госпитализирована с диагнозом: «Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/ риск 3. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром.» При поступлении предъявляла жалобы на выраженную общую слабость, плохой сон, периодические головные боли, головокружения, внутреннюю тревогу, волнение, боли в суставах кистей и коленных суставах летучего характера. Из анамнестических данных известно, что считает себя больной с 1984 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (бабочка на лице, сыпь на предплечьях, периодические боли в суставах кистей, коленных суставах). При обследовании в отделении ревматологии была выявлена системная красная волчанка, проводилось лечение глюкокортикостероидными препаратами. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Медрол. В 2010 году стала отмечать потерю веса, нарушение сна, раздражительность, головные боли и головокружения. При обследовании был выставлен диагноз дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Велаксин.

Объективно: Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 165 см, вес 57 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Умеренная болезненность при пальпации и движениях в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах. АД 130/80 мм.рт.ст.

Были проведены следующие исследования: общий анализ крови от 26.09.12: эритроциты - 3,6 х 10¹²/л, гемоглобин - 115 г/л, лейкоциты – 4,2 х 10⁹/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 74%, моноциты – 2%, СОЭ - 14 мм/час; общий анализ мочи от 26.09.12: цвет - соломенно-желтый, реакция – слабокислая, удельный вес – 1008, прозрачность – прозрачная, белок – нет, сахар – нет, эпителий – плоский 3-6 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения; биохимический анализ крови от 26.09.12: общий белок - 63 г/л, мочевина - 3,8 ммоль/л, общий билирубин - 10,2 мкмоль/л;прямой билирубин 2,2 мкмоль/л, АлТ – 29 Е/л, АсТ – 38 Е/л, СРП – 3,6. ЦИК в сыворотке крови 87 единиц.анализ крови на ревматоидный фактор отрицательный. ЭКГ от 26.10.99: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. Анализ крови на LE клетки от 25.10.99: LE клетки обнаружены, 0 -1:1002.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и лабораторных исследований был поставлен диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/риск 3. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром.

Проводится лечение: Омепразол 20 мг х 2 раза в день, Медрол 4 мг утром, Сомнол 7,5 мг на ночь, S. Эмоксипин 3 %-5мл в/в капельно, S.Мексибел 2,0 в/в №10, S. Милдокард 10% - 5мл в/в струйно, Энаренал 5 мг х 2 раза в день, Бикард 2,5 мг утром.

 

 

XII. Прогноз

В отношении жизни - относительно благоприятный

В отношении выздоровления - неблагоприятный

В отношении трудоспособности - временная утрата трудоспособности.