Обнажение седалищного нерва (п.ischiadicus)

Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

Доступ к нерву в ягодичной области по проекционной линии связан с пересечением большой ягодичной мышцы.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области

Положение больного: на здоровом боку или на животе.

Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев m.gluteus maximus и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой пальца или зонда пересекают и ее сухожилие. Рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут, тампоном разъединяют клетчатку, покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus.

Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра

Разрез кожи длиной 10-12 см проводят по проекционной линии. Рассекают fascia lata, проникают между m.biceps femoris и m.semitendinosus. Крючками отводят длинную головку m.biceps femoris кнаружи, а m.semitendinosus – кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, определяют покрытый фасцией наружный край m.semimembranosus. По рассечении этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому в зависимости от уровня разреза мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.

 

Теоретические вопросы к занятию:

1. Топографическая анатомия ягодичной области.

2. Топографическая анатомия задней поверхности бедра.

3. Топографическая анатомия седалищного нерва.

4. Топографическая анатомия области подколенной ямки.

5. Топографическая анатомия передней поверхности голени.

6. Топографическая анатомия задней поверхности голени.

7. Топографическая анатомия подошвенной поверхности стопы.

8. Оперативные доступы к подколенной, передней и задней большеберцовым артериям.

9. Оперативные доступы к седалищному нерву.

 

Практическая часть занятия:

1. Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.

2. Нанесение проекционных линий сосудисто-нервных пучков нижней конечности.

3. Техника послойного препарирования нижней конечности.

4. Определение мышц-ориентиров и взаимоотношений элементов сосудисто-нервных пучков нижней конечности.

5. Техника обнажения сосудов и нервов нижней конечности, перевязки сосудов на протяжении.

6. Техника первичной хирургической обработки раны, перевязки сосуда в ране.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Границы и наружные ориентиры задней области бедра.

2. Дайте анатомическое обоснование доступам к подколенной артерии?

3. Укажите границы и наружные ориентиры передней и задней областей голени.

4. Дайте анатомическое обоснование доступам к сосудисто-нервному пучку передней области голени на различных ее уровнях?

5. Границы и послойное строение подколенной ямки.

6. Топография подколенного сосудисто-нервного пучка.

7. Каковы особенности оперативных доступов к седалищному нерву?

8. Назовите связки голеностопного сустава.

9. Послойная топография подошвенной поверхности стопы.

10. Топография верхнего и нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

При выделении седалищного нерва из окружающей его жировой клетчатки появилось сильное кровотечение. какую артерию повредил хирург и ветвью какой артерии она является?

 

Задача 2

Для вскрытия флегмоны правой ягодичной области, хирург произвёл разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностную и собственную фасции, рассёк большую ягодичную мышцы. После операции больной начал отмечать затрудненное отведение правого бедра. В чём ошибка хирурга?

 

Задача 3

Препарируя заднюю область коленного сустава студент сделал вертикальный разрез через середину области. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций он обнаружил поврежденный сосуд. Какой сосуд повредил студент?

Задача 4

После перенесенного ранения голени у больного нарушено подошвенное сгибание стопы. Какой нерв поврежден?

Задача 5

При проведении операции по поводу варикозного расширения вен нижней конечности хирург перевязал и пересек большую подкожную вену на расстоянии 4 см от места впадения последней в бедренную, в последующем произвел венэктомию по способу Бэбкокка. Какую ошибку допустил хирург при выполнении операции.

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Хирург повредил артерию, сопровождающую седалищный нерв. она является ветвью нижней ягодичной артерии.

Задача 2

Для вскрытия флегмоны межфасциального клетчаточного пространства ягодичной области необходимо было, после рассечения собственной фасции, большую ягодичную мышцу расслаивать тупым путём. Хирург, рассекая большую ягодичную мышцу, повредил верхний ягодичный нерв.

 

Задача 3

Студент повредил малую подкожную вену, которая проецируется на вертикальной линии, проведенной через середину области коленного сустава, проходит между двумя головками икроножной мышцы в фасциальном канале Пирогова, образованном собственной фасцией.

 

Задача 4

Поврежден большеберцовый нерв, иннервирующий сгибатели стопы.

 

Задача 5

При выделении, перевязке и пересечении большой подкожной вены в месте впадения в бедренную необходимо перевязывать и пересекать вену на расстоянии 1-1.5 см для предупреждения послеоперационного расширения оставшегося участка вены.

Тестовые задания для самоконтроля

1. Проекционная линия глубокого малоберцового нерва проходит по прямой, проведенной от:

а) головки малоберцовой кости до медиальной лодыжки;

б) середины подколенной ямки до латеральной лодыжки;

в) середины подколенной ямки до медиальной лодыжки;

г) середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками;

д) нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости.

2. Гнойный процесс из подколенной ямки может распространяться:

а) через голенно-подколенный канал в заднее глубокое пространство голени;

б) по паравазальной клетчатке в переднее фасциальное ложе голени;

в) по паравазальной клетчатке в переднее фасциальное ложе бедра;

г) по периневральной клетчатке в заднее фасциально-мышечное ложе бедра;

д) все варианты.

3. Сосудисто-нервный пучок заднего ложа голени включает последовательно в направлении медиально-латеральном следующие элементы:

а) две вены, артерию, нерв;

б) артерию, две вены, нерв;

в) вену, артерию, вену, нерв;

г) нерв, вену, артерию, вену;

д) нерв, артерию, две вены;

4. Инфицированный экссудат из поверхностной ягодичной клетчатки по ходу седалищного нерва вероятно распространится в:

а) переднее ложе бедра;

б) седалищно-прямокишечную ямку;

в) тазобедренный сустав;

г) заднее ложе бедра;

д) медиальное ложе бедра;

5. Проекционная линия задней большеберцовой артерии – это прямая, проведенная от:

а) середины расстояния между головкой малоберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками;

б) точки, отстоящей на 1см кзади от внутреннего края большеберцовой кости, к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой;

в) середины подколенной ямки до латеральной лодыжки;

г) середины подколенной ямки до медиальной лодыжки;

д) головки малоберцовой кости до медиальной лодыжки.

6. Глубокая флегмона ягодичной области чаще всего локализуется:

а) между большой, средней и малой ягодичными мышцами;

б) между кожей и поверхностной ягодичной фасцией;

в) между средней и большой ягодичными мышцами;

г) между поверхностной и собственной фасциями;

д) между наружным и внутренними листками собственной фасции большой ягодичной мышцы.

7. Подколенный сосудисто-нервный пучок включает последовательно в направлении латерально-медиальном следующие элементы:

а) вену, артерию, нерв;

б) артерию, вену, нерв;

в) вену, нерв, артерию;

г) нерв, вену, артерию;

д) нерв, артерию, вену;

8. Нижняя конечность принимает патологическое положение "пяточная стопа" при повреждении:

а) большеберцового нерва;

б) общего малоберцового нерва;

в) поверхностного малоберцового нерва;

г) скрытого подкожного нерва;

д) глубокого малоберцового нерва;

9. Подколенный сосудисто-нервный пучок включает последовательно в направлении медиально-латеральном следующие элементы:

а) вену, артерию, нерв;

б) артерию, вену, нерв;

в) вену, нерв, артерию;

г) нерв, вену, артерию;

д) нерв, артерию, вену;

Правильные ответы:

1. г. 2. д. 3. в. 4. г.

В. 6. в. 7. а. 8. б. 9. б.

Литература

Основная:

1. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с.359-386.

2. Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с.59-83, с.256-266.

3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 118-145, с.169-176.

4. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, 2 том. – 831, с.211-272, с.280,293-300.

5. Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – с. 99-124.

 

Дополнительная:

1. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. // М.: Медицина, 1976. – ч. III. – с. 136-254.

2. Матюшин И.Ф. Операции на нервных стволах, сухожилиях и мышцах.// Горький, 1976. – с. 1-19.

Интернет-библиотека