Туберкулез внутригрудных узлов

Четкие контуры лимфатических узлов на рентгенограмме позволяют говорить о:

1. Туморозной форме. Могут сдавливаться бронхи, чаще в области среднедолевого бронха справа, в результате развивается гиповентиляция вплоть до ателектаза. Синдром средней доли - тяжелое сдавление доли на фоне сильно увеличенных лимфоузлов.

2. Инфильтративный туберкулезный бронхоаденит.

3. Малая форма бронхоаденита. Клиническое течение этих заболеваний идентично течению ПТК. Дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями, как лимфогранулематоз и саркоидоз.

 

САРКОИДОЗ

Саркоидоз - это системное заболевание которое поражает различные органы. Этиология не установлена точно. Л-формы микобактерий в сочетании с вирусом Эпштейна - Бара. Большое значение придаётся профессиональным заболеваниям (бериллиоз) и генетической наследственности.

Саркоидозная гранулема: отличие от туберкулезной - в отсутствии казеозного некроза.

Стадии формирования гранулемы:

1. Гиперпластическая.

2. Гранулематозная.

3. Склеротическая = фиброзно - гиалинозная.

Саркоидоз - неизлечимое заболевание, можно лишь продлить ремиссию.

 

Классификация клиническая

1990 год.

1. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов.

2. Саркоидоз легких.

3. Саркоидоз 1 + 2.

4. Саркоидоз с поражением других органов (кожи, ЦНС, глаз и пр.).

5. Генерализованная форма.

 

Фазы туберкулеза

1. Активная.

2. Затухающая.

3. Прогрессирующая.

Классификация предложена академиком Хоменко. Увеличение лимфатических узлов, как правило, двухстадийное.

Диагностика заболевания очень сложна. Острое течение характеризуется тетрадой признаков (синдром Лефгрена):

1. Двустороннее увеличение лимфоузлов.

2. Наличие гранулем, чаще симметричных, на нижних конечностях.

3. Боли в суставах, чаще в голеностопных и коленных.

4. Повышение температуры.

Острое течение характеризуется интоксикационными и торакальными симптомами и болью в грудной клетке. У некоторых больных в мокроте определяются микобактерии туберкулеза.

При диссеминации в средние и нижние доли инфильтраты могут расползаться, могут образовывать полости распада; развивается легочно-сердечная недостаточность.

В результате этих изменений, особенно от легочно - сердечной недостаточности, больные умирают.

 

Лечение

1. Гормональные препараты, прежде всего - преднизолон.

2. Детнициллинами и винкристином - препараты, препятствующие развитию соединительной ткани.

3. Антиоксиданты.

4. Иммуномодуляторы.

 

 

Лекция 4: ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

ЛЕГКИХ И ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПЛЕВРИТЫ

По генезу большинство диссеминированных процессов является первичными.

 

Формы диссеминированного туберкулеза

1. Острые.

2. Подострые.

Острые формы:

а) острейший туберкулезный сепсис (тифобациллез Ландузи).

б) милиарный туберкулез.

Симптоматика часто мало выражена или может быть без клинических проявлений.

При диссеминированном туберкулезе поражаются многие органы, не только легкие, поэтому с диссеминированным туберкулезом может встретиться врач любой специальности.

В легких не успевают развиться локальные изменения при острейшем туберкулезном сепсисе.

 

Симптоматика инфекционного процесса

На рентгенограмме изменений нет. Это безлокальная форма. Часто исход летальный. На вскрытии обнаруживают гигантские клетки Пирогова Лангханса. На слизистых верхних дыхательных путей также возникают изменения.

 

МИЛЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Патологические изменений в легочной ткани успевают развиться, поэтому можно рано диагностировать. Поражаются обязательно верхушки, отдельные очаги могут сливаться между собой, образуются инфильтраты.

 

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Возникают штампованные каверны, как правило, двусторонние и зеркальные.

В легочной ткани, не измененной пневмофиброзом, эластическая тяга велика, поэтому форма каверны округлая. Каверны бывают: пульмоногенные, бронхогенные. Именно пульмоногенные каверны характерны для диссеминированного туберкулеза легких.

Процесс из подострой формы переходит в хронический туберкулез. Каверны деформированные с неровными контурами, на фоне фиброзных изменений в легких с наличием больших очаговых высыпаний, которые могут сливаться. Развиваются легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность.

Клиническая симптоматика всех диссеминированных процессов характеризуется прежде всего симптомами интоксикации.

Изменения ЦНС: общая слабость, расстройство сна, повышенная утомляемость, раздражительность, гипергидроз.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца, сердцебиение, тахикардия, брадикардия, систолическая гипотония, диастолическая гипотония.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: плохой аппетит, тошнота, изжога, отрыжка, метеоризм.

Объективные исследование пищеварения: до 80% снижается секреторная активность при выраженной симпатикотонии.

Степень интоксикации оценивается по показателям лейкограммы. Самая высокая - 5 баллов, когда лейкоцитов менее 0,8*10⁹/л. Бронхоскопическое исследование- при диссеминированном туберкулезе выявляет эндобронхиты в 35-40% случаев.

 

Виды диссеминаций

1. Лимфогенная.

2. Бронхогенная.

В 70% случаев: при исследовании находят микобактерию туберкулеза, что значительно облегчает диагностику.

Легочная симптоматика зависит от наличия деструкции легочной ткани - распада.

Кровотечения могут осуществляться следующими путями: диапедез, через рот, через прямую кишку.

Раздутая каверна - полость. Легочное кровотечение зависит от калибра сосуда.

Осложнения диссеминированного туберкулеза:

1. Кровотечение.

2. Выпотной легочный туберкулезный плеврит.

3. Туберкулезный менингит.

Туберкулезный менингит отличается от других видов менингита тем, что поражает базальные отделы мозга, особенно ствол, симптоматика подкрадывается исподволь.

Ряд признаков, характерных для всех видов менингита:

1. Головная боль.

2. Тошнота, рвота.

3. Патологические рефлексы (ригидность мышц затылка).

Гнойный менингококковый менингит начинается остро. Симптомы Кернига и другие - выражены. При туберкулезном менингите начало постепенное. Люмбальная пункция при гнойном менингите - содержимое с гноем. При туберкулезном менингите - белково - клеточная диссоциация.

Реакция Панди и Нонно - Аппельта будут всегда положительны (на содержание белка). Содержание глюкозы и хлоридов резко уменьшено.

 

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

Может быть как осложнение туберкулезного процесса, и может быть как самостоятельное заболевание (идиопатический плеврит).

Благодаря биопсии париетальной плевры иглами Эмбремса и Ковата, установили, что не все плевриты имеют туберкулезный генез.

По показателям электрокожных потенциалов можно найти место наиболее эффективного биопсийного исследования.

 

Виды плевритов

Перифокальные аллергические, сухие, экссудативные, гнойные.

При воспалении париетальной плевры всасывания выпота не происходит - накапливается транссудат.

Транссудат - это выпот, близкий по своему составу к плазме крови.

Экссудат имеет повышенный удельный вес, белок не менее 3%, наличие бактерий.

При биопсии плевры обнаружены туберкулезные бугорки. Биопсию висцеральной плевры делать не стоит - будет спонтанный пневмоторакс.

При перкуссии: тупость. Голосовое дрожание ослаблено. Фиброторакс - грозное осложнение выпотного плеврита. Лечение неизбежно хирургическое. Операция - декортикация, плеврэктомия. Это осложнение бывает в 2-3% случаев.

 

 

Лекция 5: ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

 

Специфический иммунитет от микобактерии туберкулеза предохраняет взрослого человека от заболевания туберкулезом, Реактивация микобактерии туберкулеза (эндогенный путь заражения) происходит в определенных условиях - внешние причины. Экзогенный путь заражения возможен - эта инфекция называется суперинфекцией. Лица из контакта в 4-6 раз чаще болеют туберкулезом, чем остальные.

 

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Характеризуется множественными продуктивными очагами, занимающими не более двух сегментов. На рентгенограмме очаг - это тень менее 1 см. Удельный вес очагового туберкулеза от других форм сейчас снизился и составляет 17%. Очаги образуются чаще в 1, 2 сегментах лимфогематогенным переносом. Экзогенная суперинфекция поражает сначала бронхи (специфический эндобронхит), а потом легочную ткань. В верхних отделах легких иммунизация хуже и очаговый туберкулез может возникать из любой формы туберкулеза.

Виды течения заболевания

Острое, подострое, хроническое, бессимптомное, инопперцепное.

Чаще течение очагового туберкулеза - бессимптомное. Выявляется на флюораграфических осмотрах населения.

 

Основные проблемы

1. Выявить туберкулез.

2. Решить вопрос об активности

7-10 мм - крупные очаги

2-3 мм - мелкие очаги.

Основной метод выявления активности туберкулеза - это тест-терапия. Микобактерии туберкулеза при мелкоочаговом туберкулезе находят линь в 4% случаев.

 

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Выявляется в 60% случаев туберкулеза. Инфильтративный туберкулез склонен к распаду, обсеменению, экссудативным реакциям.

 

Патогенез

Тот же. Этот процесс чаще идет с клиникой, дифференцируют с острой пневмонией.

Характерно увеличение температуры, влажные хрипы, притупление. Но потом объективные данные получить невозможно.

Бывает и инопперцепное течение. Различают несколько типов инфильтратов:

1. Облаковидный (в 90 % случаев склонен к распаду).

2. Округлый малоинтенсивный 50 - 60 % - склонен к распаду.

3. Бронхолобулярный - вытянутой формы.

4. Пересциссурит - инфильтрат по междолевой щели.

5. Лобит - инфильтрат напоминает одну долю.

6. Казеозная пневмония.

Рентгенологически лобит и казеозная пневмония не отличаются. Разница в клинике.

Лечение казеозной пневмонии занимает долгие годы.

 

ТУБЕРКУЛЕМА

Встречается редко, только в 4% от всех туберкулезных больных. Это любой специфический очаг, отграниченный капсулой. Может возникнуть из любой формы туберкулеза.

Классификация туберкулем

1. Инфильтративно - пневмоническая.

2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна)

3. Казеома.

Туберкулема может быть единичная и множественная.

По структуре: конгломератные, салитарные.

По величине: до 2 см - мелкие. 2 - 4 см - средние. Более 4 см - крупные.

По течению:

1. Прогрессирующая.

2. Регрессирующая

3. Стабильная.

Протекают чаще бессимптомно, поэтому выявляются лишь при флюорографии.

Распад - разжижение творожистого некроза там, где сохранены сосуды, а это чаще на перифирии.

 

Лечение

Может быть не только терапевтическим, но хирургическим. Капсула туберкулемы препятствует препаратам “делать свою работу”.

Показания по оперативному вмешательству

1. Большие туберкулемы (более 4 см).

2. Множественные туберкулемы.

3. Прогрессирующие туберкулемы.

4. Туберкулемы, осложняющиеся кровотечением.

5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).