А. Ситуаційні клінічні задачі

Задача 1.

Дитина народилася від третьої вагітності, яка перебігала з ГРЗ на сьомому тижні, токсикозом першого триместрі, фетоплацентарною недостатністю, перших родів тридцять другому тижні (перша і друга вагітності завершилися самовільними викиднями на 20 тижні). Маса тіла при народженні 1900г., довжина тіла 42см., окружність голови 30см., грудної клітки 28см. В ранньому неонатальному періоді переніс СДР, тяжкий (первинні дисеміновані ателектази), ДН 2 ст. до 7-ої доби знаходився на ШВЛ. На 14 добу стан тяжкий.

Шкіра бліда, чиста. ЧД 80 за хвилину, задишка з втягненням піддатливих місць грудної клітки.

Дихання проводиться в усі відділи, в нижніх відділах – крепітуючі хрипи. Межі серця: права – на 0,5 см назовні від правого краю грудини, ліва – на 2 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії. Тони ясні, ритмічні. Вислуховується грубий «машинний» систоло-діастолічний шум. ЧСС 170 ударів за хвилину. Живіт м’який, безболісний. Печінка +3,5 см з-під реберної дуги, селезінка +0,5 см.

Загальний аналіз крові: Hb – 160 г/л, еритроцити – 6,7 Т/л, лейкоцити -5,4 Г/л, п- 2%, с – 32%, е – 2%, л – 54%, м – 10%, ШОЕ – 3 мм/год.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 56 г/л.

Рентгенографія органів грудної клітини: легеневі поля прозорі, відмічається посилення легеневого малюнка, більше в ділянці коренів легень. Серце збільшене в поперечнику, талія згладжена. КТІ = 66%. Тінь судинного пучка незначно розширена.

ЕКГ: ритм синусів. ЧСС 180 ударів за хвилину. ЕВС відхилена вліво. Відмічаються ознаки порушення трофіки міокарду шлуночків.

ЕхоКГ: ліві відділи серця збільшені. Відмічається прискорення руху стулок мітрального клапану. Візуалізується відкритий артеріальний проток розміром 2,5 см.

Завдання

1. Встановіть діагноз.

2. Які причини могли призвести до розвитку даного стану у цієї дитини?

3. Як в нормі проходить перебудова кровообігу після народження?

4. З чим пов’язана наявність хрипів в легенях дитини?

5. Які додаткові методи дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?

6. Яка диференціальна діагностика гепатолієнального синдрому в даному випадку?

7. Консультації яких спеціалістів потребує дитина?

8. Які ускладнення характерні для даної патології?

9. Перерахуйте морфологічні і функціональні особливості дихальної і серцево-судинної системи у недоношеної дитини?

10. Яке лікування необхідно дитині (принципи лікування)?

 

Задача 2

Недоношена дівчинка народилася з масою тіла 1500г, довжиною 40см, окружністю голови 29 см, окружністю грудей 26 см.

Дитина від 4-ї вагітності, яка протікала с ФПН, гестозом у другій половині. Пологи на 32-33 тижні, відмічалось допологове відходження вод, однократне туге обвиття пуповини навколо шиї. Стан після народження важкий за рахунок СДР (первинні дисеміновані ателектази), ДН 2ст., НМК 2 ст., (синдром припинення).. На 3-тю добу стан дівчинки різко погіршився, з’явилися напади апное по 15-20 с,які супроводжувались ціанозом. З 3-ї доби напади клоніко-тонічних судом. На 5-ту добу стан важкий, самостійно не їсть, харчується через зонд, часто зригує. Шкірні покриви бліді, чисті. Дихання самостійне не ритмічне. Знаходиться на ШВЛ в режимі інтермітуючої вентиляції. Дихання проводиться в усі відділи, хрипів немає. ЧД 46 за хвилину. Тони серця звучні, тиміні, 152 за хвилину. Живіт м’який безболісний, печінка + 1см з-під краю реберної дуги. Випорожнення з домішками слизу. Діурез в нормі. Рефлекси ново народження не викликаються. Тонус м’язів асиметричний: зліва більше ніж справа. Сухожильні рефлекси зліва пожвавлені, відмічається судомна готовність. Велике тім’ячко 3*3 см, пульсація його підвищена, відмічається розходження сагітального шва на 0,2 см, мале тім’ячко відкрите.

Загальний аналіз крові: Hb – 90г/л, еритроцити - 2,5*10¹²/л, К.П. – 1,0, лейкоцити – 9,8* 10⁹/л, п – 3%, с – 44%, е – 0%, л – 47%, м – 6%, ШОЕ – 10мм/год.

Загальний аналіз сечі: прозора, р – 1004, білок, глюкоза – відсутні, лейкоцити – 3-4 в п/з.

Дослідження ліквору: на 4-ту добу життя – колір кров’янистий, цитоз підвищенний за рахунок свіжих еритроцитів (покривають усе поле зору), підрахунок неможливий.

Нейросонограмма: на 4-ту добу життя – мозкова паренхіма слабо диференційована на звивини та борозни, лівий боковий шлуночок розширений у всіх відділах, діаметр 11 мм, в порожнині ехопозитивні включення. Правий шлуночок розширений до 10 мм. Розширені порожнини прозорої перетинки, великої цистерни, 3-го шлуночка.

Завдання

1. Поставте діагноз.

2. Які синдроми можна виділити в клініці у дитини?

3. Назвіть ранні ускладнення, пов’язані з даним станом

4. З якими спеціалістами необхідно проконсультувати дівчинку?

5. Які ускладнення можуть виникати в подальшому?

6. Який прогноз для життя та здоров’я дитини?

7. Які методи дослідження необхідно постановки діагнозу?

8. Яке лікування необхідно дитині?

9. Які можливі причини апное у недоношених?

 

Задача 3.

У дитини 9 діб життя, яка народилася на 34 тижні вагітності з вагою тіла 2270 г, довжиною 44 см, погіршився стан. Наросли кволість, гіпотонія, втратила у вазі 40г, одноразово була блювота «кавовою гущею». При огляді: шкіра бліда з сіруватим відтінком, одиничні елементи петехіального висипу, пупкова ранка волога. Пальпується пупкова вена. Дихання - ритмічне – чередування тахіпное з апное. Аускультативно в легенях дихання послаблене, вислуховуються крепітуючі хрипи. Тони серця приглушені, ритмічні, короткий систолічний шум в 5 точці. ЧСС 160/хв.. Живіт здутий, печінка +3,0 см, селезінка +1 см з-під реберної дуги. Випорожнення зі слизом та зеленню. В неврологічному статусі: погляд «плаваючий», велико-амплітудний, горизонтальний ністагм. Не їсть, не ковтає. Положення вимушене, тягне голову назад. Гіпертонус згиначів гомілок і передпліч. Ригідності потиличних м’язів немає. Велике тім’ячко 1*1 см, ненапружене.

Загальний аналіз крові: Hb – 150г/л, лейкоцити – 26,3* 10⁹/л, мієлоцити – 6%, мета мієлоцити – 6%, п – 17%, с – 50%, л - 17%, м – 4%, ШОЕ – 30 мм/год.

Кислотно-лужний стан крові: рО₂ – 36,2 мм рт.ст., рСО₂ - 44,6 мм рт.ст., рН 7,33, ВЕ – 10,2 ммоль/л.

Біохімічний аналіз крові: загальний білок, 60,0 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, калій 4,28 ммоль/л, натрій 132,1 ммоль/л, кальцій 0,73 ммоль/л (іонізований).

Посів на мікрофлору: із зіву – густий ріст золотистого стафілококу, грибів роду кандида, із анусу – золотистий стафілокок.

Загальний аналіз сечі: реакція кисла, білок 0,66 г/л, лейкоцити – все поле зору, циліндри зернисті 3-4 в п/з.

Рентгенограма: в легенях на фоні загального здуття визначаються згущення легеневого малюнка, справа над діафрагмою і зліва на рівні верхньої долі є ущемлення. На рівні цих ущільнень визначається фестончасті тіні (підозра на порожнину). Корені структурні. Серце: контури визначаються слабо. Синуси вільні.

 

Завдання

1. Про яке захворювання йде мова? Ваш діагноз?

2. Які клінічні синдроми ви можете виділити в перебігу захворювання у даної дитини?

3. З чим пов’язаний геморагічний синдром у даної дитини?

4. Який генез систолічного шуму у даному випадку?

5. Як ви можете підтвердити попередній діагноз?

6. Які інструментальні методи дослідження необхідні?

7. Чи показана дитині люмбальна пункція?

8. Яку посиндромну терапію потребує дитина?

9. Назвіть основні принципи антибактеріальної терапії даної патології?

10. Які можуть бути ускладнення основного захворювання у недоношених?

11. Які особливості перебігу данного захворювання у недоношених?

12. Консультації яких спеціалістів потребує дитина?

 

 

Б.Тестові завдання

1. Новонароджений від вагітності з важким гестозом другої половини, народився на 41 тижні гестації, з вагою тіла 2400 г, зріст - 50 см. При об’єктивному обстеженні: шкіра брезкла, підшкірно-жирова клітковина тонка, м’язова гіпотонія, рефлекси періоду новонародженості знижені. Внутрішні органи без патологічних змін. Як оцінити дану дитину?

A. *Доношений із затримкою внутрішньоутробного розвитку

B. Недоношений

C. Незрілий

D. Переношений

E. Доношений з нормальною масою тіла

 

2. Дитина народилася на 38-му тижні гестації. Яка маса тіла при народженні може свідчити про його недоношеність?

A. *Ця дитина незалежно від маси тіла вважається доношеною

B. Менше 3000,0 г

C. Менше 2800,0 г

D. Менше 2500,0 г

E. Менше 2000,0 г

 

3. У недоношеного новонародженого з назофарингеальним зондом на першу добу життя виникла блювота яскраво-червоною кров'ю. Тест Апта позитивний. Згортання крові по Лі-Уайту - 6 хв. Яка найбільш вірогідна причина кровотечі?

A. *Заковтування материнської крові

B. Травма при введенні зонда

C. Геморагічна хвороба новонароджених

D. ДВЗ-синдром

E. Коагулопатія

 

4. У новонародженого терміном ґестації 31 тиждень спостерігаються гіпотонія та пригнічення свідомості. Гематокрит 35%, а в загальному аналізі ліквору виявлено підвищену кількість еритроцитів, білка та знижений вміст глюкози. Ці дані відповідають клінічній картині:

A. *Внутрішньочерепного крововиливу.

B. Менінгіту.

C. Сепсису.

D. Анемії

E. Внутрішньоутробна інфекції.

 

5. Новонароджена дівчинка народилася з масою тіла 2400,0г, довжиною 50 см. Термін гестації 40 тижнів. При огляді: підшкірно-жирова основа відсутня на тулубі і кінцівках. Про яку патологію можна думати перш за все?

A. * Внутрішньоутробна гіпотрофія

B. Недоношеність

C. Внутрішньоутробна інфекція

D. Вроджені дизморфії

E. Пологова травма

 

6. Лікар оглядає недоношену новонароджену дитину. Об’єктивно спостерігалося одиничне апное тривалістю до 5 сек. Якою основною функціональною особливістю дихальної системи можна пояснити приступи апное у недоношеної дитини?

A. *Функціональна незрілість дихального центру

B. М'якість хрящів трахеї та бронхів.

C. Вузькість просвіту дихальних шляхів

D. Схильність слизових оболонок до набряку та гіперсекреції

E. Недостатня дренажна та захисна функція бронхів

 

7. Новонароджений масою тіла 1200 г народився в термін гестації 29-30 тижнів. За Апгар 4-6 балів. Клінічно є ознаки СДР І ст та некротичний ентероколіт І ст. Який метод годування Ви виберете?

A. *Парентеральне живлення

B. Годування через зонд

C. Годування з пляшечки з соскою

D. Не годувати

E. Грудь матері

 

8. У новонародженої дитини при огляді шкіри спостерігають наявність пушкового волосся на спині, плечах, верхніх кінцівках. Шкіра суха, зморщена. Підшкірно-жирова клітковина розвинута слабо. Обвід голови – 34 см. Велике тім’ячко 3х3 см, мале тім’ячко 0.5х0.5см. Тони серця ритмічні, ЧСС 140 за хв. ЧД – 38 за хв. Над легенями пуерильне дихання. Живіт м’який. Ваш висновок:

A. *Ознаки незрілості

B. Ознаки доношеності

C. Ознаки гідроцефалії

D. Ознаки рахіту

E. Ознаки гіпотрофії

 

9. Дитина народилася вдома. Після пологів дитину сповили і поклали в ліжко. Первинний туалет новонародженого не проводився. ’Швидка допомога ‘ приїхала за матір'ю і дитиною через 60 хвилин після пологів. До грудей прикладений на другу добу. З 3-го дня розвинулася склерема. Яка профілактична дія лікаря могла попередити розвиток склереми у даної дитини?

A. * Обкласти дитину грілками

B. Провести первинний туалет новонародженого

C. Прикласти дитину до грудей

D. Ввести кортикостероїди

E. Ввести антибіотик

 

10. У новонародженої недоношеної дитини з гестаційним віком 34 тижні на через 2 години після народження спостерігалися збільшення частоти дихальних рухів до 80 за хвилину, шумне стридорозне дихання. За даними клініко-рентгенологічного дослідження встановлена хвороба гіалінових мембран. Провідним фактором розвитку пневмопатії у цієї дитини є:

A. *Структурно-функціональна незрілість органів дихання

B. Пологова травма

C. Паління матері під час вагітності

D. Внутрішньоутробні інфекції

E. Асфіксія

 

11. Дитина народилася в термін гестації 36 тижнів. Маса тіла і сума морфологічних критеріїв зрілості відповідають 33 тижням гестації. Яке визначення якнайповніше характеризує стан дитини?

А. *Недоношеність, затримка внутрішньоутробного розвитку

В. Недоношеність

С. Затримка внутрішньоутробного розвитку

Д. Внутрішньоутробна гіпотрофія

Е. Недоношеність, внутрішньоутробна гіпотрофія

 

12. Пiд нагляд дiльничного педiатра поступила дитина у вiцi 1 мiсяця. Народилася недоношеною, з масою тiла 1950 г. Зараз маса 2200 г, довжина 46 см. Загальний стан дитини задовiльний. У матерi гiпогалактiя I ст. Яку молочну сумiш Ви запропонуєте для докорму дитини?

А. *Alprem

В. Alsoy

С. HIIH-2

Д. Малыш

Е. NAN с бiфiдобактерiями

 

13. Ціаноз шкіри у недоношеної дитини з гестаційним віком 32 тижні на 5 добу життя без СДР з найбільшою імовірністю обумовлений:

А. * Синдромом персистуючого фетального кровообігу

В. Дефіцитом сурфактанту

С. Природженою пневмонією

Д. Діафрагмальною килою

Е. Трахео-стравохідною норицею

 

14. Новонароджений хлопчик народився від перших пологів при термін гестації 34 тижнів, масою тіла 1900,0; довжиною 41 см. Визначте ступінь недоношеності.

А.* ІІ ступінь

В. І ступінь

С. ІІІ ступінь

Д. IV ступінь

Е. V ступінь

 

15. Новонароджена дівчинка народилася з масою тіла 2400,0г, довжиною 47 см. Термін гестації невідомий. При огляді: підшкірно-жирова основа відсутня на тулубі і кінцівках. Кістки черепа щільні, добре виражена хрящова тканина на вухах. Пупкове кільце розміщене посередині. Про яку патологію можна думати?

А.* Внутрішньоутробна гіпотрофія

В. Недоношеність

С. Внутрішньоутробна інфекція

Д. Вроджені дизморфії

Е. Пологова травма

 

16. У новонародженого терміном ґестації 31 тиждень наростає млявість, м‘язова гіпотонія та пригнічення свідомості. Аналіз ліквору: підвищена кількість еритроцитів, білка та підвищений вміст глюкози. Ваш діагноз?

А.*Внутрішньочерепний крововилив.

В. Менінгіт

С.Сепсис.

Д.Анемія.

Е.Внутрішньоутробна інфекції.

 

17. У дитини, яка народилася у строк гестації 35-36 тижнів, з оцінкою за шкалою Апгар 5-7 балів, на 6 добу життя погіршився апетит, з’явилися зригування та блювота. У блювотних масах домішок жовчі, живіт роздутий, на передній черевній стінці з’явилась сітка застійних вен. Яка рентгенологічна знахідка дозволить діагностувати виразково-некротичний ентероколіт?

А. * Пневматоз кишківника

В. Незначна кількість газу в кишках

С. Рівні рідини в петлях кишок

Д. Зниження легеневої прозорості

Е. Емфізема легень

 

18. У недоношеної дитини від моменту народження спостерігаються розлади дихання, які розцінені як СДР, розсіяні ателектази легенів. Важливою ланкою патогенезу цього захворювання є:

А.* Недостатність сурфактанту.

В. Гіпоксія плода

С. Недостатність глюкокортикоїдів

Д. Недостатність тироксину.

Е. Недостатність метилтранферази.

 

19.У глибоконедоношеної дитини, яка народилась в термін гестації 30 тижнів, з масою тіла 1300,0, констатовано загальне пригнічення, атонію, судомну готовність, брадикардію з ЧСС 92 за 1 хв, наростання симптомів респіраторного дистрес-синдрому II ступеню. Яке з досліджень слід провести першочергово для уточнення причини ушкодження головного мозку?

А.*Нейросонографія.

В. Люмбальна пункція.

С. Рентгенографія черепа.

Д. Офтальмоскопія.

Е. Пункція шлуночків мозку.

 

20. У недоношеної дитини за допомогою нейросонографії діагностовано наявність крововиливу в бокові шлуночки мозку. Яке порушення гомеостазу плода в антенатальному періоді зумовлює виникнення цього патологічного стану?

А.*Гіпоксія

В. Алкалоз

С. Гіпокаліємія

Д. Гіпокальціємія

Е. Гіпопротеїнемія

 

Література.

Основна:

1. Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.178-193.
2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер, 2002. – с 357-384.
3. Наказ МОЗ України від від 29.08.2006 № 584 «Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”.

 

 

Додаткова:

1. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища школа, 2004. – С. 17-42.
2. Больбот Ю.К., Ковтуненко Р.В., Калічевська М.В., Бордій Т.А. Неонатологія. Навчальний посібник – Дніпропетровськ: АРТ- ПРЕС, 2003 – с. 38-45.
3. Пясецкая Н.М., Лакша О.Т., Орлова Т.А., Старенькая С.Я., Чайковская О.Э., Борисова Л.Н., Чащина А.П. Реальность, проблемы и возможности выхаживания недоношенных детей с массой тела при рождении < 1500г. // Современная педиатрия. – 2004. - №4(5). – С.136-138.
4. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Современные принципы патогенетического лечения анемий недоношенных детей. Российский весник перинатологии и педиатрии 2004, №1, С.16-20
5. Скворцова В.А., Горовик Т.Э., Лукоянова О.Л., Грибакин С.Т., Андреев А.В. Современные тенденции проблем вскармливания недоношенных детей / Вопросник современной педиатрии. – 2005. - №2. – С.80-87.

Чуйко М.М. Внутрішньошлуночкові крововиливи у передчасно народжених немовлят: класифікація, частота виникнення, чинники ризику основні механізми розвитку.// Перинаталогия и педиатрия, 2008.- №1.- С.147-150.

 

 

Склала: ас. Л.І.Вакуленко

Затверджено “_____”____________20____р. Протокол №_____

Зав. кафедри, професор В.О.Кондратьєв

 

Переглянуто.

Затверджено “_____”____________20____р. Протокол №_____

Зав. кафедри, професор В.О.Кондратьєв

 

Переглянуто.

Затверджено “_____”____________20____р. Протокол №_____

Зав. кафедри, професор В.О.Кондратьєв