Вопрос 19: Значение резус фактора в акушерской практике.

Резус-фактор – это целая система антигенов, которая представлена рядом аллелей D, C, E. Резус-отрицательная кровь также имеет особые антигенные свойства, в ней обнаружен фактор Hr, имеющий три разновидности – d, c, e. В развитии иммунологического конфликта между материнским организмом и организмом плода основное значение имеет фактор D. Приблизительно 1,5% от всех беременностей у резус-отрицательных женщин осложняется эритроцитарной сенсибилизацией.. Rh-отрицательными являются до 30% женщин-басков (народность, проживающая в Испании и Франции), 15% белых женщин, 10% испанок Латинской Америки, 6-8 % негров и 2% представительниц жёлтой расы. Антигены системы резус по своим антигенным свойствам идут вслед за антигенами системы AB0 и, будучи введёнными в организм человека, вызывают выработку антирезус-антител. Резус-фактор содержится в основном в эритроцитах. В крови человека естественных антител по отношению к резус-фактору нет. На основании различия серологических свойств антитела делят на «полные» и «неполные». Первые относятся обычно к IgM, вторые – к IgG и IgA. В развитии иммунологических повреждений плода основное значение имеют «неполные» антитела, поскольку они могут проникать через плаценту. «Полные» антитела с большой молекулярной массой в значительно меньшем количестве проникают через плацентарный барьер и поэтому играют второстепенную роль в развитии патологии. Тяжесть заболевания в основном зависит от вида антител, которые продуцируются иммунной системой организма матери. Первичным ответом матери на воздействие инородного антигена является выработка IgM. Последующее воздействие (реакция в анамнезе) приводит к продукции материнского IgG, который является единственным из иммуноглобулинов, способных проникать через плаценту, благодаря малому размеру. Повторное попадание в кровоток матери даже небольшого количества эритроцитов плода приводит к быстрой и массивной выработке антирезусных IgG. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50-75 мл эритроцитов, а для вторичного – 0,1 мл. Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорождённого. Патогенез данного заболевания достаточно изучен. Эритроциты плода, проникая в организм матери, побуждают её иммунную систему к продукции антител, которые, проникая через плацентарный барьер, попадают в кровоток плода. В результате образования «неполных» антител у плода наблюдается распад эритроцитов и других тканей, повреждение почек, эндотелия, ганглиев головного мозга. При образовании «полных» антител происходит агглютинационный тромбоз капилляров, приводящий к ишемическому некрозу тканей плода. Усиленный гемолиз эритроцитов влечёт за собой повышение уровня непрямого билирубина в крови плода. Поскольку функциональная способность печени плода и новорождённого превращать непрямой билирубин в прямой ограничена. То уровень первого постоянно возрастает. Клинически это проявляется желтушностью кожи. Непрямой билирубин токсичен и не выводится почками, он нарушает тканевый метаболизм, включая дыхательные ферменты и процессы фосфорилирования. В результате в печени нарушается синтез белков, что ведёт к гипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, снижению онкотического давления в плазме крови. Данное обстоятельство, а также увеличенная печень, возникающая сердечная недостаточность, застой в большом круге кровообращения приводят к выпотеванию жидкости в ткани и полости – развивается анасарка. При гипербилирубинемии поражаются подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате чего развивается ядерная желтуха – билирубиновая энцефалопатия. В последние годы установлено, что в патогенезе гемолитической болезни плода и новорождённого имеет значение не только нарушение билирубинового обмена. При разрушении эритроцитов, наряду с гемоглобином, являющимся источником билирубина, освобождается большое количество биологически активных веществ, в том числе ферментов тромбогенеза и фибринолиза. Под влиянием тромбопластических элементов у плода и новорождённого развивается ДВС-синдром и вследствие этого нарушается циркуляция крови, появляются кровоизлияния, нарушается трофика различных тканей – плаценты, печени, мозга плода. Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью в течение беременности встречается очень редко. Во время нормальной беременности эритроциты проникают через плацентарный барьер у 5% беременных в течение 1-го триместра, у 15% - в течение 2-го триместра и у 30% - в конце 3- го триместра. Необходимо добавить, что фето-материнское кровотечение при амниоцентезе во втором и третьем триместрах имеет место у 20% беременных, а при самопроизвольных или искусственных абортах – у 15% женщин. В подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недостаточно для возникновения первичного иммунного ответа. Частота дородовой первичной изоиммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%. Наиболее вероятное время получения первичного стимула - послеродовой период. Различные оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение) значительно увеличивают возможность трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери и вызывают сенсибилизацию организма. Иммунизация к резус-фактору может наступить также после искусственных абортов, особенно в поздние сроки, или самопроизвольных выкидышей.

Диагностика в антенатальный период. Для диагностики гемолитической болезни плода и новорождённого необходим комплекс клинико-лабораторных исследований, проводимый в антенатальный и постнатальный периоды. Наибольшие трудности вызывает дородовая диагностика гемолитической болезни плода. Она предусматривает как установление факта сенсибилизации эритроцитарными антигенами, так и определение степени поражения внутриутробного плода антителами матери. Эти два процесса не взаимосвязаны. Выявление даже высокого титра антител не всегда сопровождается развитием гемолитической болезни новорождённого. Серологическая диагностика сенсибилизации по системе Rh в настоящее время не вызывает затруднений. Наиболее распространёнными методами выявления анти-Rh-антител являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки. Большое значение в диагностике гемолитической болезни плода имеет иммунологический тест на выявление в кровотоке матери резус-положительных эритроцитов плода. Величина титра антител имеет лишь относительное значение в отношении прогноза как развития гемолитической болезни новорождённого, так и её тяжести. Обнаружение даже высокого титра антител свидетельствует лишь о вероятности повреждения плода и развития гемолитической болезни новорождённого. Установлено, что при развитии гемолитической болезни плода в периферической крови матери наблюдаются снижение уровня IgG и повышение уровней IgM и IgA. Некоторые исследователи рекомендуют для диагностики иммуноконфликта по системе Rh использовать иммунотромбоцитограмму: реакции тромбоагглютинации, тромбоцитолиза, непрямой тест Штеффена с тромбоцитами, ретракционный тест Экройда. Исследование периферической крови матери не даёт достаточного представления о состоянии плода. В настоящее время признаётся целесообразным применение в этих целях исследований околоплодных вод, плаценты, оценка состояния плода с помощью УЗИ. Важным источником информации о состоянии плода является исследование околоплодных вод, полученных путём амниоцентеза. В настоящее время указанный метод сопряжён с меньшей опасностью, поскольку возможность определения локализации плаценты с помощью УЗИ полностью исключает риск её повреждения. Исследование околоплодных вод, по данным многих авторов, является одним из важных методов антенатальной диагностики гемолитической болезни. При этом могут быть определены билирубиновый показатель (путём измерения оптической плотности околоплодных вод на спектрофотометре), группа крови плода, титр антител, содержание белков и др. Околоплодные воды получают с помощью амниоцентеза, который может быть произведён двумя путями: трансабдоминально или через канал шейки матки. Предпочтение следует отдавать первому способу. Трансабдоминальный амниоцентез производят после определения с помощью УЗИ локализации плаценты, от которой зависит место пункции. Длину иглы выбирают в зависимости от толщины передней брюшной стенки. Иглу вводят через кожу после предварительной местной анестезии 0,25% раствором новокаина. При прохождении иглы в амнион появляется амниотическая жидкость; 10 – 15 мл её отсасывают шприцем после чего иглу удаляют. После амниоцентеза возможны осложнения: излитие околоплодных вод, кровотечение, развитие хорионамнионита. Амниоцентез может иногда индуцировать развитие родовой деятельности. В связи с этим операцию следует выполнять строго по показаниям при сроке беременности не менее 33 – 34 нед. И. Г. Мясникова (1981), В. М. Сидельникова (1989) рекомендуют применять динамическое исследование оптической плотности билирубина в околоплодных водах на спектрофотометре с учётом общего вида кривой, выводимой на графике. Это даёт возможность диагностировать гемолитическую болезнь у плода установить степень её тяжести. Авторам удалось в 93,3% случаев поставить диагноз гемолитической болезни в антенатальный период. При величине оптической плотности билирубина ниже 0,15 отн. ед. на волне 450 нм спектрофотометрическую кривую рассматривают как «нормальную», свидетельствующую об отсутствии у плода гемолитической болезни. При показателе плотности билирубина в пределах 0,16 – 0,22 отн. ед. предполагается наличие у плода гемолитической болезни лёгкой степени; 0,23 – 0,34 отн. ед. – средней степени тяжести; 0,35 – 0,7 отн. ед. – тяжёлой формы. Показатель оптической плотности билирубина выше 0,7 отн. ед. может свидетельствовать о развитии у плода универсального отёка или его внутриутробной гибели от гемолитической болезни. Повторный амниоцентез позволяет вести динамическое наблюдение за состоянием плода и решать вопрос о пролонгировании беременности или досрочном её прерывании.