Результати об’єктивного обстеження

Історія хвороби

 

 

Пацієнт Лупиніс Володимир Іванович, 1987 р.н.

 

 

Діагноз: Відкритий І ступеня косо-поперечний перелом правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів

 

Куратор:

студент медичного факультету №2

5 курсу 26 групи

Мелех Богдан

 

 

Львів 2008

 

 

Паспортна частина

Прізвище, ім’я, по-батькові Лупиніс Володимир Іванович

Вік: 1987 р.н., сімейний стан – неодружений;

Національність – українець

Професія – студент

Дом. адреса: м. Львів, Винники вул. Кільцева 6/13

Дата поступлення: 28.09.08 Дата виписки: 21.10.08

Ліжкодні: 25 ліжкоднів

Характер поступлення: скерований швидкою допомогою

Діагноз

при скеруванні:

Вікдритий перелом нижньої третини правої великогомілкової кістки

при поступленні:

Вікдритий косий перелом нижньої третини правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів

заключний:

Відкритий І ступеня косо-поперечний перелом правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів.

 

 

Скарги

Хворий виявляє скарги на біль в нижній третині правої великогомілкової кістки, який посилюється при навантаженні на праву гомілку; неможливість стати на праву ногу; набряк в нижній третині правої гомілки.

Також хворий скаржився на наявність рани в районі нижньої третини правої гомілки розміром до 1 см.

 

Anamnesis morbi

Зі слів хворого, травма в побуті 27.09.08 приблизно о 23.00. Впав на подвір’ї власного будинку.

Машиною швидкої допомоги доставлений в травмпункт №2 Львівської клінічної міської лікарні №8. Після проведеного обстеження госпіталізований в травматологічне відділення

 

Anamnesis vitae

Народився 1987 р. друга дитина в сім’ї. Неодружений. Студент 5-го курсу ЛКК „Економіки і права”. Важких соматичних захворювань не зазначає. Туберкульоз, СНІД, та венеричні захворювання заперечує.

Шкідливі звички: не палить, алкоголь вживає помірно.

Умови проживання задовільні. Харчування регулярне достатнє задовільної якості.

Спадковий анамнез необтяжений.

Епідеміологічний анамнез. Протягом останніх 21 дня в контакті з інфекційними хворими не перебував.

Гемотрансфузійний анамнез В(ІІІ), Rh(+)

Алергологічний анамнез необтяжений.

 

 

Результати об’єктивного обстеження

 

Загальне обстеження

Загальний стан хворого середньої важкості. Положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя звичайний. Пацієнт правильної тілобудови, ріст – 181 см, вага – 78 кг. Температура тіла 36,7 оС

Шкіра блідо-рожева, чиста, нормально зволожена, еластична, тургор збережений. Шкірні деривати: волосся розвиток за чоловічим типом, русяве, м’яке, не ламке, звичайної товщини; нігтьові пластинки тверді, овальної форми з заокругленим вільним краєм, не ламкі.

Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, нормально зволожені, чисті, без висипань та крововиливів. Язик обкладений.

Розвиток підшкірно-жирової клітковини помірний, рівномірно по всьому тілу. Набряків немає.

Лімфатичні вузли. Пальпуються задньошийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли. Пахвові вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5-1 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі, шкірні покриви над вузлами не змінені. Задньошийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, неболючі, рухомі. Пахвинні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів еластичної консистенції, дещо збільшені 2-2,5 см в діаметрі не злучені між собою і навколишніми тканинами, неболючі, рухомі.

Голова звичайної форми. Волосяний покрив голови рівномірно поширений. Обличчя спокійне, чоло високе. Брови густі, без ділянок облисіння. Очні яблука правильно розташовані в орбітах. Слизова повік блідо-рожева, чиста, без висипань та крововиливів. Склери білого кольору, з незначним судинним малюнком. Зіниці круглі, рівні, звужені симетрично з обох боків. Реакція зіниць на світло збережена. Реакція на акомодацію збережена. Щоки рум’яні. Ніс прямий. Губи рожеві з ціанотичним відтінком. Кінцівки без помітних змін. Температура тіла 37,3 оС.

Дихальна система. Дихання ритмічне, змішаного типу, частота дихальних рухів 18 на хв. Носове дихання вільне. Виділення з носа, відсутні. Надключичні та підключичні ямки помірно виражені. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки з обох боків. При статичному огляді грудна клітка конічної форми, нормостенічна з симетричними гемітораксами. При динамічному огляді дихальні рухи на симетричних ділянках грудної клітки рівномірні.

При пальпації грудна клітка неболюча, еластична. Голосове тремтіння проводиться з обох боків однаково над симетричними ділянками легень.

При порівняльній перкусії над всією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.

Аускультативно – над поверхнею обох легень вислуховується везикулярне дихання без побічних дихальних шумів. Бронхофонія: шепітна мова проводиться однаково з обох боків. Шум тертя плеври не визначається.

Серцево-судинна система. Пульс – 72 уд/хв, синхронний, ритмічний, помірно напружений, задовільного наповнення, доброї величини і форми.

Артеріальний тиск – 125/70 мм рт.ст.

Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по середньоключичній лінії, локалізований, діаметром 1,5 см, позитивний, середньої висоти, резистентний.

Аускультація: тони серця чисті, звучні, ритмічні. Перший тон краще вислуховується на верхівці, другий – на основі. Функціональні, органічні та позасерцеві шуми (шум тертя перикарда, плевро-перикардіальний шум) вислухати не вдалося.

Варикозного розширення, ущільнення, болючості вен, а також ознак тромбофлебіту, флеботромбозу, трофічних розладів не виявлено.

 

При огляді живота у вертикальному та горизонтальному положеннях живіт овальної форми. Шкіра блідо-рожева, без висипань та крововиливів, без вираженої підшкірної венозної сітки. Пупок плоский, не виступає над пупковою ямкою. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук. Симптом флуктуації негативний.

При аускультації – над ділянкою кишківника прослуховуються перистальтичні шуми, при зміні положення тіла, бурчання відсутнє.

При поверхневій пальпації живіт м’який, чутливий, неболючий; м’язи передньої черевної стінки не розходяться.

При глибокій ковзній пальпації за Образцовим-Стражеско в лівій клубовій ділянці пальпується сигмоподібна кишка неболюча, рівна, щільно-еластичної консистенції. Сліпа та поперечно ободова кишка не пальпується. відзначається болючість середньої інтенсивності в епігастральній ділянці.

Шлунок. Границі не визначаються.

Кишківник при пальпації по ходу ободової кишки неболючий шум плеску не визначається.

Печінка.

При перкусії печінки за Курловим визначені наступні границі:

1 – по правій середньо ключичній лінії, становить 8,5 см;

2 – по передній серединній лінії, становить 7,5 см;

3 – по лівій реберній дузі, становить 7 см;

Нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується, симптом Ортнера, Кера, френікус-симптом негативні.

Селезінка.

Перкуторно поперечник, розміром 5 см, визначається між 9 та 11 ребром, довжина становить 7,5 см.

Підшлункова залоза не пальпується. Симптоми Мейо-Робсона, Кача негативні.

Сечостатева система. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Діурез достатній.

 

Status localis

Хворий доставлений з транспортної іммобілізації за допомогою фіксуючої пов’язки, якою були знерухомлені колінний та гомілково-стопний суглоби. На рану був прикладений холод. Права гомілка в нижній третині деформована, вісь кінцівки не збережена, цілісність шкірних покривів порушена (рвана рана розміром до 1 см в діаметрі). Обвід правої гомілки на рівні перелому на 2 см більший у порівнянні з аналогічним рівнем на лівій кінцівці, є патологічна рухомість. Пальпаторно в ділянці перелому визначається значна болючість, також болючість при осьовому навантаженні. Периферичні іннервація та кровообіг не порушені, рухомість пальців правої ноги збережена в повному об’ємі. При пальпації по гребеню великогомілкової кістки наявна східцеподібна деформація в ділянці перелому. Довжина обох кінцівок однакова.

 

Попередній діагноз

На підставі

· скарг хворого на біль в нижній третині правої великогомілкової кістки, який посилюється при навантаженні на праву гомілку, неможливість стати на праву ногу, набряк в нижній третині правої гомілки та наявності відкритої рани в районі нижньої третини гомілки;

· змін виявлених при об’єктивному обстеженні: права гомілка в нижній третині деформована, цілісність шкірних покривів порушена (відкрита рана розміром до 1 см в діаметрі); обвід правої гомілки на рівні ушкодження на 2 см більший у порівнянні з аналогічним рівнем на лівій кінцівці, є патологічна рухомість; пальпаторно в ділянці ушкодження визначається значна болючість, також болючість при осьовому навантаженні; периферичні іннервація та кровообіг не порушені, рухомість пальців правої ноги збережена в повному об’ємі; при пальпації по гребеню великогомілкової кістки наявна східцеподібна деформація в ййділянці ушкодження;

можна запідозрити наявність у хворого відкритого перелому нижньої третини правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів.

 

План обстеження

1. Лабораторні дослідження

2. Заг. ан. крові

3. Заг. ан. сечі

4. Біохім ан. крові (цукор, білок заг та фракції, сечовина, креатинін, білірубін, АСТ, Алт, амілаза, електроліти)

5. Аналіз крові на визначення групи та резус-сумісності

6. Аналіз крові на визначення вмісту етанолу

7. Аналіз крові на RW

8. Аналіз калу на яйця глист.

 

Інструментальні дослідження

· Rtg-графія правої гомілки в передній та боковій проекціях

· ЕКГ

 

Аналіз крові на RW (28.09.08)

Результат даного тесту негативний.

Клінічний діагноз

На підставі

· скарг хворого на біль в нижній третині правої великогомілкової кістки, який посилюється при навантаженні на праву гомілку, неможливість стати на праву ногу, набряк в нижній третині правої гомілки та наявності відкритої рани в районі нижньої третини гомілки;

· змін виявлених при об’єктивному обстеженні: права гомілка в нижній третині деформована, цілісність шкірних покривів порушена (відкрита рана розміром до 1 см в діаметрі); обвід правої гомілки на рівні ушкодження на 2 см більший у порівнянні з аналогічним рівнем на лівій кінцівці, є патологічна рухомість; пальпаторно в ділянці ушкодження визначається значна болючість, також болючість при осьовому навантаженні; периферичні іннервація та кровообіг не порушені, рухомість пальців правої ноги збережена в повному об’ємі; при пальпації по гребеню великогомілкової кістки наявна східцеподібна деформація в ділянці ушкодження;

· даних додаткових лабораторно-інструментальних методів дослідження при рентгенографії виявлений відкритий косо-поперечний перелом правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів;

можна діагностувати у хворого відкритий І ступеня косо-поперечний перелом правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів.

 

 

Лікування

Щоденники

29.09.08	Загальний стан хворого задовільний. Біль в нозі турбує дещо менше. Інших скарг хворий не зазначає. ЧД=18. ЧСС=78 уд/хв. Температура тіла 36,7 оС. При об’єктивному обстеженні дихальної, серцево-судинної, травної та сечостатевої систем патологічний відхилень не виявлено. Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез достатній.
5.10.08	Загальний стан хворого задовільний. Біль в нозі практично не турбує. ЧД=17. ЧСС=72 уд/хв. Температура тіла 36,8 оС. При об’єктивному обстеженні дихальної, серцево-судинної, травної та сечостатевої систем патологічний відхилень не виявлено. Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез достатній.
19.10.08	Загальний стан хворого задовільний. Скарг нема. ЧД=18. ЧСС=76 уд/хв. Температура тіла 36,7 оС. При об’єктивному обстеженні дихальної, серцево-судинної, травної та сечостатевої систем патологічний відхилень не виявлено. Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез достатній.

 

Рекомендовано:

обмеження рухової активності на період іммобілізації, дозоване фіз. навантаження на ушкоджену ногу, ЛФК, фіз. процедури; раціональне харчування, збагачене білком та кальцієм (багато м’ясних та кисло-молочних продуктів).

 

Епікриз

Хворий Лупиніс Володимир Іванович 1984 р.н. 27.09.05 отримав побутову травму внаслідок падіння на подвір’ї власного будинку. 28.09.05 каретою швидкої допомоги доставлений в травматологічний пункт №2 Львівської міської лікарні №8 з діагнозом закритий перелом нижньої третини правої великогомілкової кістки. Після проведення об’єктивного обстеження, а також лабораторно-інструментальних методів обстеження діагноз підтверджено та уточнено: закритий кососпіральний перелом нижньої третини правої великогомілкової кістки зі зміщенням відламків. З приводу чого хворого госпіталізовано в травматологічне відділення та проведено лікування за допомогою апарату зовнішньої фіксації.

21.10.05 після 25 днів перебування в лікарні стан хворого покращився, зникли скарги на біль в ділянці ушкодження, з’явилися ознаки адекватної репозиції та консолідації перелому. Пацієнт виписаний додому у задовільному стані із іммобілізацією у формі гіпсової вікончастої пов’язки від стопи до верхньої третини стегна терміном на 2 місяці. Надано відповідні рекомендаціями лікаря.

Історія хвороби

 

 

Пацієнт Лупиніс Володимир Іванович, 1987 р.н.

 

 

Діагноз: Відкритий І ступеня косо-поперечний перелом правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів

 

Куратор:

студент медичного факультету №2

5 курсу 26 групи

Мелех Богдан

 

 

Львів 2008

 

 

Паспортна частина

Прізвище, ім’я, по-батькові Лупиніс Володимир Іванович

Вік: 1987 р.н., сімейний стан – неодружений;

Національність – українець

Професія – студент

Дом. адреса: м. Львів, Винники вул. Кільцева 6/13

Дата поступлення: 28.09.08 Дата виписки: 21.10.08

Ліжкодні: 25 ліжкоднів

Характер поступлення: скерований швидкою допомогою

Діагноз

при скеруванні:

Вікдритий перелом нижньої третини правої великогомілкової кістки

при поступленні:

Вікдритий косий перелом нижньої третини правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів

заключний:

Відкритий І ступеня косо-поперечний перелом правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів.

 

 

Скарги

Хворий виявляє скарги на біль в нижній третині правої великогомілкової кістки, який посилюється при навантаженні на праву гомілку; неможливість стати на праву ногу; набряк в нижній третині правої гомілки.

Також хворий скаржився на наявність рани в районі нижньої третини правої гомілки розміром до 1 см.

 

Anamnesis morbi

Зі слів хворого, травма в побуті 27.09.08 приблизно о 23.00. Впав на подвір’ї власного будинку.

Машиною швидкої допомоги доставлений в травмпункт №2 Львівської клінічної міської лікарні №8. Після проведеного обстеження госпіталізований в травматологічне відділення

 

Anamnesis vitae

Народився 1987 р. друга дитина в сім’ї. Неодружений. Студент 5-го курсу ЛКК „Економіки і права”. Важких соматичних захворювань не зазначає. Туберкульоз, СНІД, та венеричні захворювання заперечує.

Шкідливі звички: не палить, алкоголь вживає помірно.

Умови проживання задовільні. Харчування регулярне достатнє задовільної якості.

Спадковий анамнез необтяжений.

Епідеміологічний анамнез. Протягом останніх 21 дня в контакті з інфекційними хворими не перебував.

Гемотрансфузійний анамнез В(ІІІ), Rh(+)

Алергологічний анамнез необтяжений.

 

 

Результати об’єктивного обстеження

 

Загальне обстеження

Загальний стан хворого середньої важкості. Положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя звичайний. Пацієнт правильної тілобудови, ріст – 181 см, вага – 78 кг. Температура тіла 36,7 оС

Шкіра блідо-рожева, чиста, нормально зволожена, еластична, тургор збережений. Шкірні деривати: волосся розвиток за чоловічим типом, русяве, м’яке, не ламке, звичайної товщини; нігтьові пластинки тверді, овальної форми з заокругленим вільним краєм, не ламкі.

Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, нормально зволожені, чисті, без висипань та крововиливів. Язик обкладений.

Розвиток підшкірно-жирової клітковини помірний, рівномірно по всьому тілу. Набряків немає.

Лімфатичні вузли. Пальпуються задньошийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли. Пахвові вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5-1 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі, шкірні покриви над вузлами не змінені. Задньошийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, неболючі, рухомі. Пахвинні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів еластичної консистенції, дещо збільшені 2-2,5 см в діаметрі не злучені між собою і навколишніми тканинами, неболючі, рухомі.

Голова звичайної форми. Волосяний покрив голови рівномірно поширений. Обличчя спокійне, чоло високе. Брови густі, без ділянок облисіння. Очні яблука правильно розташовані в орбітах. Слизова повік блідо-рожева, чиста, без висипань та крововиливів. Склери білого кольору, з незначним судинним малюнком. Зіниці круглі, рівні, звужені симетрично з обох боків. Реакція зіниць на світло збережена. Реакція на акомодацію збережена. Щоки рум’яні. Ніс прямий. Губи рожеві з ціанотичним відтінком. Кінцівки без помітних змін. Температура тіла 37,3 оС.

Дихальна система. Дихання ритмічне, змішаного типу, частота дихальних рухів 18 на хв. Носове дихання вільне. Виділення з носа, відсутні. Надключичні та підключичні ямки помірно виражені. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки з обох боків. При статичному огляді грудна клітка конічної форми, нормостенічна з симетричними гемітораксами. При динамічному огляді дихальні рухи на симетричних ділянках грудної клітки рівномірні.

При пальпації грудна клітка неболюча, еластична. Голосове тремтіння проводиться з обох боків однаково над симетричними ділянками легень.

При порівняльній перкусії над всією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.

Аускультативно – над поверхнею обох легень вислуховується везикулярне дихання без побічних дихальних шумів. Бронхофонія: шепітна мова проводиться однаково з обох боків. Шум тертя плеври не визначається.

Серцево-судинна система. Пульс – 72 уд/хв, синхронний, ритмічний, помірно напружений, задовільного наповнення, доброї величини і форми.

Артеріальний тиск – 125/70 мм рт.ст.

Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по середньоключичній лінії, локалізований, діаметром 1,5 см, позитивний, середньої висоти, резистентний.

Аускультація: тони серця чисті, звучні, ритмічні. Перший тон краще вислуховується на верхівці, другий – на основі. Функціональні, органічні та позасерцеві шуми (шум тертя перикарда, плевро-перикардіальний шум) вислухати не вдалося.

Варикозного розширення, ущільнення, болючості вен, а також ознак тромбофлебіту, флеботромбозу, трофічних розладів не виявлено.

 

При огляді живота у вертикальному та горизонтальному положеннях живіт овальної форми. Шкіра блідо-рожева, без висипань та крововиливів, без вираженої підшкірної венозної сітки. Пупок плоский, не виступає над пупковою ямкою. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

При перкусії живота визначається тимпанічний перкуторний звук. Симптом флуктуації негативний.

При аускультації – над ділянкою кишківника прослуховуються перистальтичні шуми, при зміні положення тіла, бурчання відсутнє.

При поверхневій пальпації живіт м’який, чутливий, неболючий; м’язи передньої черевної стінки не розходяться.

При глибокій ковзній пальпації за Образцовим-Стражеско в лівій клубовій ділянці пальпується сигмоподібна кишка неболюча, рівна, щільно-еластичної консистенції. Сліпа та поперечно ободова кишка не пальпується. відзначається болючість середньої інтенсивності в епігастральній ділянці.

Шлунок. Границі не визначаються.

Кишківник при пальпації по ходу ободової кишки неболючий шум плеску не визначається.

Печінка.

При перкусії печінки за Курловим визначені наступні границі:

1 – по правій середньо ключичній лінії, становить 8,5 см;

2 – по передній серединній лінії, становить 7,5 см;

3 – по лівій реберній дузі, становить 7 см;

Нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується, симптом Ортнера, Кера, френікус-симптом негативні.

Селезінка.

Перкуторно поперечник, розміром 5 см, визначається між 9 та 11 ребром, довжина становить 7,5 см.

Підшлункова залоза не пальпується. Симптоми Мейо-Робсона, Кача негативні.

Сечостатева система. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Діурез достатній.

 

Status localis

Хворий доставлений з транспортної іммобілізації за допомогою фіксуючої пов’язки, якою були знерухомлені колінний та гомілково-стопний суглоби. На рану був прикладений холод. Права гомілка в нижній третині деформована, вісь кінцівки не збережена, цілісність шкірних покривів порушена (рвана рана розміром до 1 см в діаметрі). Обвід правої гомілки на рівні перелому на 2 см більший у порівнянні з аналогічним рівнем на лівій кінцівці, є патологічна рухомість. Пальпаторно в ділянці перелому визначається значна болючість, також болючість при осьовому навантаженні. Периферичні іннервація та кровообіг не порушені, рухомість пальців правої ноги збережена в повному об’ємі. При пальпації по гребеню великогомілкової кістки наявна східцеподібна деформація в ділянці перелому. Довжина обох кінцівок однакова.

 

Попередній діагноз

На підставі

· скарг хворого на біль в нижній третині правої великогомілкової кістки, який посилюється при навантаженні на праву гомілку, неможливість стати на праву ногу, набряк в нижній третині правої гомілки та наявності відкритої рани в районі нижньої третини гомілки;

· змін виявлених при об’єктивному обстеженні: права гомілка в нижній третині деформована, цілісність шкірних покривів порушена (відкрита рана розміром до 1 см в діаметрі); обвід правої гомілки на рівні ушкодження на 2 см більший у порівнянні з аналогічним рівнем на лівій кінцівці, є патологічна рухомість; пальпаторно в ділянці ушкодження визначається значна болючість, також болючість при осьовому навантаженні; периферичні іннервація та кровообіг не порушені, рухомість пальців правої ноги збережена в повному об’ємі; при пальпації по гребеню великогомілкової кістки наявна східцеподібна деформація в ййділянці ушкодження;

можна запідозрити наявність у хворого відкритого перелому нижньої третини правої великогомілкової кістки зі зміщенням фрагментів.

 

План обстеження

1. Лабораторні дослідження

2. Заг. ан. крові

3. Заг. ан. сечі

4. Біохім ан. крові (цукор, білок заг та фракції, сечовина, креатинін, білірубін, АСТ, Алт, амілаза, електроліти)

5. Аналіз крові на визначення групи та резус-сумісності

6. Аналіз крові на визначення вмісту етанолу

7. Аналіз крові на RW

8. Аналіз калу на яйця глист.

 

Інструментальні дослідження

· Rtg-графія правої гомілки в передній та боковій проекціях

· ЕКГ