Тема: «Заболевания печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы»

Тема: «Заболевания печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы»

Тезисы к лекции по теме: «Заболевания печени и ЖВП».

Основные симптомы и методы исследования пациентов с патологией печени и ЖВП

Симптомы:

1) Боль в правом подреберье: за счет увеличения печени и растяжения глиссоновой капсулы, воспаления брюшины, покрывающей печень, растяжения желчного пузыря и протоков с их сокращением.

2) Кожный зуд: обусловлен задержкой в крови желчных кислот, которые попадая в кожу, раздражают нервные окончания.

3) Желтуха (кожи и слизистых): возникает в результате избыточного количества билирубина в крови и тканях. Цвет кожи от лимонного до зелено-желтого, при легкой форме окрашивания только склеры. Темная моча (повышенное содержание билирубина), светлый кал (нет стеркобилина, т. к. билирубин не поступает по желчным путям в кишечник).

Типы желтух:

а) подпеченочная (механическая) причины: закупорка желчного протока камнем, опухолью.

б) печеночная (паренхематозная) причина: поражение печеночных клеток – болезнь   Боткина, хр. гепатиты, циррозы.

в) гемолитическая (надпеченочная) причина: распад эритроцитов – гемолиз

Дифференциальная диагностика желтух

Признак

Гемолитическая

Печеночная

Механическая

Механизм

Увеличение образования непрямого билирубина

Поражение гепатоцитов

Обструкция желчных путей (камнем, опухолью)

Этиология

Повышенный гемолиз зритроцитов, болезнь Жильбера

Вирусы, алкоголь, лекарственные препараты, токсины

ЖКБ, рак головки поджелудочной железы

Цвет кожи

Лимонно-желтый

Желтый

Охряно-желтый

4) Диспепсия: тошнота, рвота, отрыжка воздухом, горечь, горький вкус и сухость во рту, ухудшение аппетита.

5) Метеоризм.

6) Нарушение со стороны ЦНС: головная боль, возбуждение, бессонница, бред, кома.

7) Озноб, лихорадка.

8) Общие: слабость, утомляемость, раздражительность, головная боль, нарушения сна, отсутствие аппетита.

Синдромы:

1) Холестатический: желтуха, зуд кожи.

2) Портальная гипертония: повышение давления крови в системе воротной вены (гепатиты, циррозы, тромбозы, опухоли, проявляется асцитом).

3) Гепатомегалия - увеличение печени.

4) Спленомегалия - увеличение селезенки.

5) Печеночной недостаточности:

       -бессонница

       -изменение настроения

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Осмотр кожи и слизистых (желтуха, расчесы, кровоизлияния, варикозное расширение подкожных вен передней брюшной стенки - «голова медузы», асцит, вывернутый наружу пупок, гиперемия ладоней, гинекомастия.

2) Перкуссия печени.

3) Пальпация печени (величина, консистенция, чувствительность, положение переднего края печени (пальпируется в норме край, не выступает за пределы реберной дуги).

4) Пальпация селезенки (не пальпируется).

5) Желчный пузырь (не пальпируется).

6) ОАК: лейкоцитоз и ↑ СОЭ – о. холецистит, панкреатит; лейкопения, тромбоцитопения, ↑ СОЭ – вирусный гепатит.

7) Б/х: ↑ АлАТ и АсАТ, ↑ щелочной фосфатазы, ↑ билирубина, гипоальбуминемия.

8) Иммунологические тесты.

9) УЗИ

10) Дуоденальное зондирование.

11) Холецисто-холангиография.

12) КТ, МРТ, сканирование

13) Биопсия.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический гепатит –полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, который характеризуется разрастанием соединительной ткани без изменений клеток печени.

ЭТИОЛОГИЯ:

1) Инфекции (вирусные гепатиты – В, С, туберкулез, тифы и др. бактериальные инфекции)

2) Интоксикации (бензол, свинец, хлороформ, ЛП, алкоголь, суррогаты)

3) Аллергены

5) Нарушение питания (недостаток белков, витаминов)

6) ЛП (гормоны, антибиотики).

Клинические формы хронического гепатита

1. Хр. активный гепатит с доброкачественным течением: чувство тяжести, ноющие боли в правом подреберье, слабость.

При осмотре: печень увеличена незначительно, желтухи нет.

Лабораторные данные: ↑ билирубина до 50 ммоль/л, АлАт и АсАт мало изменены, ПТИ незначительно ↓, СОЭ ↑ до 30-35 мм/ч.

Течение доброкачественное, обострения редки, развитие цирроза – редко.

1. Хр. активный гепатит с высокой активностью: ↑ температуры тела, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье, слабость, утомляемость, похудание, потеря аппетита, тошнота, (особенно после еды и приема ЛП), рвота, сухость во рту, сонливость, кровоточивость, желтуха, зуд.

При осмотре: резко ↓ масса тела больного, выражена желтуха

При пальпации: увеличение печени, болезненная, край острый, плотный, ↑селезенка.

       Лабораторные данные:

       ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, ↑ СОЭ

Б/х крови: резкое ↑билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, ↓ ПТИ (протромбиновый индекс)                                

Прогноз неблагоприятный, частые рецидивы приводят к развитию цирроза печени.

1. Хр. активный гепатит с печеночным холестазом: подпеченочная желтуха, сильный зуд кожи, субфебрильная температура.

При осмотре: выраженная желтуха кожи, склер и слизистых оболочек, геморрагические высыпания и экскориации на коже, печень и селезенка увеличены.

Лабораторные данные:

ОАК: анемия, ↑ СОЭ

Б\х: ↑ билирубина, щелочной фосфатазы, желчных кислот, АлАт, АсАТ.

Течение и прогноз зависят от этиологии. При устранении нарушения оттока желчи прогноз благоприятный.

1. Хр. активный аутоиммунный гепатит (липоидный): боль в правом подреберье, желтуха, тошнота, рвота, ↓ массы тела, ↑ температуры тела, геморрагическая сыпь на коже.

Лабораторные данные:

ОАК: анемия, тромбоцитопения,↑ СОЭ

Б/х: ↑ билирубина, ↑АлАТ и АсАТ в 10 и ˃ раз, ↑ тимоловой пробы и фибрина.

Чаще развивается у молодых женщин, ремиссии возникают редко, быстро прогрессирует с переходом в цирроз.

ЛЕЧЕНИЕ:

1) Диета № 5 (белки, витамины, исключение жиров, острой, жареной пищи, алкоголя) питание дробное, частое, вареное, паровое.

2) Постельный режим

3) ЛП.:

-витамины гр. В, С, А, Е

-липамид, липоевая кислота

-гепатопротекторы: легалон, Лиф-52, карсил, эссенциале, эсливер, ризалют, гепабене, гепа-мерц, фосфоглив, гептрал, тыквеол, расторопша

-глюкокортикоиды (при активном воспалительном процессе)

-белковые гидролизаты

-при вирусном гепатите - противовирусные препараты (циклоферон, реаферон)

-при холестатическом гепатите – холестирамин (связывает желчные кислоты в кишечнике и уменьшает зуд кожи).

ПРОФИЛАКТИКА:

1) Предупреждение острого гепатита

2) Диетотерапия

3) Здоровый образ жизни

4) Полноценное питание

5) Профилактика проф. вредностей.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением паренхимы и печени с дистрофией печеночных клеток, разрастанием соединительной ткани.

Циррозы печени составляют 1% от других заболеваний. Встречается чаще в среднем и пожилом возрасте, мужчины страдают в 2,5 раза чаще, чем женщины.

Этиология заболевания:

1. Хронические вирусные гепатиты

2. Алкоголизм

Факторы риска:

1. Недостаток в пище витаминов и белков

2. Длительное воздействие на печень токсических веществ, ЛП

3. Длительные аллергии

4. Наследственное заболевание

5. Холестаз

Классификация циррозов печени:

1. Постнекротический (вирусный гепатит)

2. Портальный (алкогольный)

3. Билиарный (холестаз)

4.Смешанный.

Основные клинические признаки цирроза печени:

1.Увеличенная плотная печень (край острый, бугристый, неровный) и селезенка.

2. Асцит.

3. Диспепсические проявления.

4. Боли в области печени, в подложечной области (тупые, ноющие, усиливающиеся после еды, питья, физической работы).

5. Снижение аппетита, тяжесть в подложечной области, метеоризм, тошнота, редко - рвота, кожный зуд, снижение трудоспособности, общая слабость, быстрая утомляемость, бессонница, похудание, увеличение живота, уменьшение количества выделяемой мочи. Истощение связано с нарушением пищеварения и всасывания в ЖКТ.

6. Желтуха раньше всего выявляется на склерах глаз, мягком небе, нижней поверхности языка, затем окрашиваются ладони, подошва и вся кожа.

7. Печеночные стигматы – «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», красные блестящие губы, малиновый язык, признаки гормональных расстройств (гинекомастия), ксантоматозные бляшки на коже, снижение оволосения тела, расширение вен на передней брюшной стенке вокруг пупка – «голова медузы».

Лабораторные данные:

· В крови – анемия, лейкопения, ↑СОЭ. Биохимия крови –↑кол-во билирубина, ↑АлАТ, ↑щелочной фосфатазы,↓ уровня протромбина, фибриногена, альбумина.

· В моче –↑кол-во уробилина.

· В кале - ↓кол-во стеркобилина

Часто при обследовании прибегают к лапароскопии и чрезкожной биопсии печени.

По течению - прогрессирующие, компенсированные, декомпенсированные.

Признаки портальной гипертензии:

-увеличение селезенки

-расширение сосудов воротной вены

-наличие асцитической жидкости.

Осложнения: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, рак печени, печеночная кома.

Кровотечениеиз расширенных вен пищевода характеризуется выделением свежей крови в момент рвоты, развитием слабости. Кожные покровы при осмотре бледные, холодные, пульс слабого напряжения и наполнения, АД снижено.

Печеночная недостаточность:заторможенность, нарушение сознания. Патологический тип дыхания, «печеночный» запах в выдыхаемом воздухе.

Лечение:

 В стадии компенсации: диета, 4-5 разовое питание, ограничение жиров, достаточное количество белков, углеводов, витаминов.

В период декомпенсации: диета (ограничение соли до 3 г в сутки, исключение животных жиров, острые, жареные, копченые, консервированные, маринованные блюда, при отсутствии асцита жидкость не ограничивают).

ЛП: кортикостероидные препараты (преднизолон), в/в 5% глюкоза, кокарбоксилаза, мочегонные (фуросемид, гипотиазид в сочетании с верошпироном) при асците (контролировать диурез, т. к. м. б. печеночная энцефалопатия), витамины группы В, С, антибиотики, переливание крови, плазмы, глутаминовая кислота, липоевая кислота, липамид, сирепар, эссенциале, ризалют, эсливер, камполон, гепабене.

Профилактика: успешное лечение гепатита, борьба с алкоголизмом.

Уход:

1. Контроль за соблюдением режима и диеты, проведение бесед о необходимости соблюдения режима, диеты, отказ от употребления алкоголя
2. Контроль за передачами
3. Контроль состояния: сознания, пульса, АД, ЧДД, температуры, стула, диуреза
4. Контроль за приемом ЛП
5. Подготовка пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования
6. Подготовка инструментов для выполнения парацентеза
7. Уход за кожей и слизистыми оболочками
8. Оказание доврачебной помощи при возникновении пищеводного кровотечения.

Холецистит

Холецистит– воспаление желчного пузыря.

Причины: бактериальные инфекции (кишечная палочка, стрептококки), лямблии.

Факторы: застой желчи (желчные камни, перегибы желчных протоков, беременность, гиподинамия), редкие приемы пищи, переедание, переохлаждение, воспалительный процесс в других органах (пневмония, ангина).

Острый катаральный холецистит:

• острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку

• ↑ температуры тела, озноб
• тошнота, рвота с примесью желчи

Осмотр:

• язык влажный, обложен белым налетом
• болезненность при пальпации ЖП
• напряжение мышц передней брюшной стенки
• «+» симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга
• При ЖКБ – желтуха, тахикардия

Острый флегмонозный холецистит:

• Интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при перемене положения тела, дыхании, кашле
• Тошнота, многократная рвота
• При пальпации и перкуссии – резкая болезненность в правом подреберье
• Напряжение мышц живота
• «+» симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга

Острый гангренозный холецистит:

• Состояние тяжелое, вялость, заторможенность, тахикардия (Рs до 120 уд. мин.)
• Дыхание частое, поверхностное
• Язык сухой
• Живот вздут (парез кишечника)
• Напряжение мышц живота
• «+» симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга

Хронический холецистит

Хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание ЖП.

Классификация хронического холецистита:

· По клиническим формам:

1) Хр. бескалькулезный холецистит (с преобладанием воспалительного процесса, с преобладанием дискинетических расстройств)

2) Хр. калькулезный холецистит

· По фазе:

1) Обострение

2) Затухающее обострение

3) Ремиссия

Предрасполагающие факторы:

· Застой желчи

· Инфекции ЖВП, кишечника

· Паразитарные инвазии (лямблии)

тупые, ноющие боли в правом подреберье, возникающие или усиливающиеся после приема острой и жирной пищи. Боли иррадиируют в область правой лопатки, правого плеча и ключицы. Тошнота, горечь во рту, запоры чередуются с поносами. Плохой сон, раздражительность, слабость, метеоризм, запоры.

Пальпация живота: болезненность в области проекции желчного пузыря, легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь не пальпируется, печень не увеличена.

В период обострения воспалительного процесса – субфебрильная температура, в крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Б/х: ↑щелочной фосфатазы, билирубина, АсАТ, амилазы.

Дуоденальное зондирование: порция В – мутная, при микроскопическом исследовании – слизь, эпителий, лейкоциты.

Холецистография: изменение формы ЖП, нарушение его опорожнения, камни.

УЗИ: утолщение стенок ЖП, изменение формы и размеров ЖП, спайки.

Течение болезни длительное, с обострениями и ремиссиями. Обострения возникают при нарушении диеты, после приема алкоголя, нервно-психических перенапряжений, тяжелой физической нагрузки.

Осложнения: гепатит, панкреатит, ЖКБ.

Лечение:

 1. Диета № 5 (исключить острые, жирные, жаренные блюда, консервы, копчености, кондитерские изделия, соусы, приправы, газированные напитки, алкоголь), прием пищи 4-5 раз в день небольшими порциями.

 2. Желчегонные средства (↑секрецию желчи -холензим, аллохол, холосас, тыквеол, отвар цветков бессмертника, отвар кукурузных рыльцев; способствуют опорожнению ЖП – сернокислая магнезия, холецистокинин).

3. Антибактериальные средства: антибиотики широкого спектра, нитрофурановые производные.

4. Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал, но-шпа.

5. При стихании воспалительного процесса – ФТЛ, тюбаж.

Профилактика: соблюдение диеты, режима, своевременно лечить воспалительные заболевания, исключить алкоголь.

Желчнокаменная болезнь

ЖКБ – заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже – в желчных протоках. Чаще встречается у женщин пожилого и среднего возраста.

Причины: застой желчи в желчном пузыре и протоках, нарушение обмена веществ, воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках.

Факторы: ожирение, нерегулярное питание, высококалорийная пища, холециститы.

Клиника: приступы болей – печеночная колика, иррадиируют в правое плечо, лопатку, ключицу. Тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения, живот резко болезненный в области желчного пузыря, правая половина живота отстает в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки. Боль при желчной колике устраняется инъекциями наркотических анальгетиков. Повышение температуры, в крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Больные беспокойны, мечутся, постоянно меняют положение в постели. Тахикардия (пульс – 100 уд. в мин). Язык влажный, обложен беловатым налетом.

При пальпации определяется резкая болезненность в правом подреберье, + симптомы Ортнера, Мюсси.

Предрасполагающие факторы: жирная и острая пища, тряская езда, физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение.

Лечение: хирургическое.

Профилактика: режим, диета, своевременное лечение острых инфекционных заболеваний.

Уход:

• Контроль за соблюдением пациентом режима, диеты
• Оказание помощи при приступе желчной колики
• Подготовка к исследованиям (холецистография, УЗИ, дуоденальное зондирование)
• Контроль приема ЛП
• Выполнение назначений врача
• Уход за кожей и слизистыми оболочками
• Оказание помощи при рвоте
• Контроль за передачами
• Беседа с пациентом о необходимости оперативного лечения.

Острый панкреатит

Острый панкреатит – острое воспалительное заболевание поджелудочной железы.

При ОП затруднен отток секрета ПЖ с внутриорганной активацией протеолитических ферментов и некрозом органа.

Возраст 30 – 60 лет, пол – чаще у женщин (женщины/мужчины - 2/1).

Факторы риска:

- ЯБ 12-ти перстной кишки

- ЖКБ

- дуоденит

- заболевания печени

- хронический холецистит

- алкоголизм

- вирусный гепатит

- ожирение

- ранения и травмы живота.

Классификация:

Ø Отечная форма (интерстициальная)

Ø Деструктивная форма (жировой некроз)

Ø Гнойная (гангренозная) форма.

Клинические проявления:

- начало острое, внезапное с появлением резкой интенсивной боли в эпигастральной области, боли носят опоясывающий характер

- повторная, неукротимая рвота, не приносящая облегчения

- выраженная тахикардия

- цианоз лица, губ, бледность (мраморность) кожных покровов, липкий пот

- выраженный парез кишечника

- + симптом Щеткина-Блюмберга

- м.б. + симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона

- м.б. желтушность кожных покровов.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, последующим развитием склероза паренхимы органа, утратой внутри- и внешнесекреторной функции.

Чаще болеют женщины в возрасте после 40-45 лет, особенно при ожирении.

Причины:

1. Болезни желчевыводящих путей (хронический холецистит, ЖКБ).

2. Болезни двенадцатиперстной кишки, желудка (хронический гастрит с секреторной недостаточностью).

3. Вирусные инфекции.

4. Повреждения ПЖ во время операции на органах брюшной полости,

5. Злоупотребление алкоголем.

Факторы: неполноценное питание (дефицит белка в диете), наследственная предрасположенность, обменные и гормональные нарушения (снижение функции щитовидной железы, нарушение обмена липидов), нарушение кровообращения в системе мезентериальных сосудов.

Все перечисленные факторы приводят к активации протеолитических и липолитических ферментов, что приводит к самоперевариванию ткани ПЖ. Клетки ПЖ гибнут, развивается соединительная ткань, проходимость внутрижелезистых протоков нарушается, нарушается выделение панкреатического секрета. В поздней стадии патологического процесса железа уменьшается в объеме, приобретает хрящевую плотность.

Классификация

По этиологии:

• Первичный панкреатит:

1) Алиментарный

2) Алкогольный

3) Наследственный

4) Метаболический

5) Идиопатический

• Вторичный панкреатит:

1) При патологии печени и ЖВП

2) При хронических заболеваниях желудка и кишечника

Клинические формы:

- болевая

- рецидивирующая

- псевдоопухолевая

- склерозирующая.

Течение:

 - фаза обострения

- затухания

- ремиссии

Клиника:

Болевая форма: боли в животе, локализуются слева от пупка, в левом подреберье; иррадиируют в спину, левую лопатку, возникают после употребления в пищу жареных, жирных, острых блюд. Причина болей – растяжение протоков железы вследствие усиленной секреции, воспалительный отек железы.

Диспепсические расстройства: снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, диарея.

Снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, фиксация внимания больного на своих болезненных ощущениях. Дефицит массы тела, снижение тургора кожи, проявления гиповитаминоза (заеды в углах рта, сухость кожи, ломкость волос и ногтей).

Пальпация: болезненность в области проекции ПЖ, в левом подреберье; увеличение печени.

Рецидивирующая форма: интенсивные боли в верхней половине живота опоясывающего характера. В период обострения повышается температура тела, появляются метеоризм, диарея.

Псевдоопухолевая форма: возникает при локализации процесса в головке ПЖ. Отечная головка ПЖ сдавливает общий желчный проток и нарушает отток желчи. Появляется желтуха, зуд кожи, моча темнеет, кал обесцвечивается.

Склерозирующая форма: выраженный склероз и замещение железистой ткани ПЖ соединительной тканью, что сопровождается развитием СД.

Лабораторная диагностика:

1. ОАК: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз

2. Б/х: повышенное содержание ферментов (амилазы, липазы, трипсина), СРБ

3. ОАМ: повышение содержания амилазы

4. АК: капли нейтрального жира (стеаторея), непереваренные мышечные волокна (креаторея), зерна крахмала (амилорея)

При значительном нарушении функции ПЖ развивается сахарный диабет (увеличение уровня глюкозы).

УЗИ: увеличение ПЖ, неровность контуров, чередование участков повышенной эхогенности (фиброз ткани) с участками пониженной плотности (отек ткани).

Лечение:

1. Диета № 5п (голод – 3 дня, исключить острые, жирные, жаренные блюда, пряности, копчености, бульоны, достаточное количество белка, частое, дробное 5-6 раз в день небольшими порциями)

2. Купирование болей: спазмолитики, блокаторы Н₂ –гистаминовых рецепторов (ранитидин, фаматидин), анальгетики, антигистаминные препараты

3. Анаболические стероидные препараты: ретаболил, метандростенолон

4. Витамины: С, В₂, А, Е

5. Ингибиторы трипсина: трасилол, контрикал, гордокс

6. Щелочи: альмагель, карбонат кальция

7. Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин, церукал

8. При ликвидации обострения – ферментные препараты: фестал, дигестал, панзинорм.

Профилактика: отказ от употребления алкоголя, коррекция нарушений функции желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, диета.

Проблемы пациента:

1. Боли в животе
2. Тошнота, рвота, диарея
3. Необходимость соблюдения диеты и режима питания
4. Снижение работоспособности, утомляемость, слабость
5. Снижение аппетита, массы тела
6. Необходимость госпитализации при обострении болезни

Уход:

1. Проведение бесед: о необходимости соблюдения диеты и режима питания, об отказе от употребления алкоголя, о необходимости приема медикаментов
2. Контроль за передачами
3. Контроль за соблюдением режима
4. Оказание помощи при рвоте, диарее
5. Подготовка больного к исследованиям
6. Контроль за своевременным приемом ЛП
7. Уход за кожей и слизистыми оболочками.

НП при о. холецистите:

• Нитроглицерин -1 таб. под язык
• Но-шпа – 2% - 2 - 4 мл в/м или 2% р-р папаверина 2 мл в/м
• 2,4%  р-р эуфиллина 5 мл в 5% р-ре глюкозы 500 мл в/в капельно
• 0,1% р-р атропина 1мл в/м
• Реополиглюкин  400 мл в/в капельно
• Димедрол 1% р-р 1 мл или 2% р-р супрастина 1мл в/в

НП при приступе печеночной колики:

• Но-шпа 2 мл в/м или папаверин 2% - 2,0 в/м
• Атропин 0,1% - 1,0 п/к
• Баралгин 5,0 мл в/в

НП при остром панкреатите:

• Голод
• Холод на эпигастральную область
• Нитроглицерин -1 таб. под язык
• Но-шпа – 2% р-р 2 мл или 2% р-р папаверина 2 мл в/м
• 0,1% р-р атропина 1мл п/к
• 0,9% р-р Na Cl – 400 мл или 5% р-р глюкозы – 400 мл
• Димедрол 1% р-р 1 мл или 2% р-р супрастина 1мл в/м
• Контрикал, гордокс, трасилол - растворить в 400 мл 0,9% Na Cl
• Удалить содержимое желудка через зонд.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности