о согласии на обработку персональных данных

Заявление

Я, __________________________________________________________            

                  (фамилия, имя, отчество руководителя)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

                                                                       (адрес субъекта персональных данных)

_______________________________________________________________________________________

(дата рождения, контактный телефон, e-mail и т.п.)

являюсь претендентом на участие во III Межрегиональном конкурсе "Созвездие Юга" в составе руководителя коллектива ______________________ и даю согласие органу местного самоуправления в области культуры____________________________________ района, расположенному по адресу: ___________________________________________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, к которым относится: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес регистрации и проживания; контактная информация (телефон, e-mail и т.п.); данные о государственных наградах и другие сведения, характеризующие творческую деятельность, то есть даю согласие на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3, статьями 6 и 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи в орган местного самоуправления в области культуры муниципального образования _________________________ района письменного заявления.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я уведомлен(а), что орган местного самоуправления в области культуры муниципального образования ________________________________района имеет право предоставлять информацию третьим лицам по официальному, мотивированному запросу, а также в других случаях, установленных действующим законодательством.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Дата                                      Подпись                          Ф.И.О.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к Положению

 о проведении III Межрегионального конкурса "Созвездие Юга"